Приложение. Подписной лист

Приложение

к "Положению..."

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, являемся членами инициативной группы по проведению собрания граждан.

Вопросы, вносимые на рассмотрение собрания граждан:_________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Дата, время и место проведения собрания:____________________________

____________________________________________________________________ _____

Территория или часть территории города, на которой предполагается провести собрание, с указанием улиц и номеров домов:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Нашими уполномоченными представителями являются:

1.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

2.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

3.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

N п/п	Фамилия, имя, отечество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей:

____________________________________________________________________ _____

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ _____

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________ _____

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

____________________________________________________________________ _____

заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства, подпись и дата

____________________________________________________________________ _____

внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________ _____

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ _____

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________ _____

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

____________________________________________________________________ _____

заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства, подпись и дата

____________________________________________________________________ _____

внесения)