Приложение 1. Заявление на получение возмездной субсидии на строительство или приобретение жилья

Приложение 1

к "Положению..."

Заявление
на получение возмездной субсидии на строительство
или приобретение жилья

I. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество подавшего заявление ______________________________

____________________________________________________________________ _____

Место работы ____________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Телефон: домашний __________________, служебный _________________________

II. Тип жилья

Подчеркните тип жилья, в котором Вы в настоящее время проживаете.

Муниципальный жилищный фонд; ведомственный жилищный фонд и название ведомства _________________________; жилищный фонд ЖСК, ЖК с не полностью выплаченным паем и название кооператива ________________________________.

Собственное жилое помещение в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям).

Индивидуальный жилой дом или его часть.

Арендуемое жилое помещение:

- у частного лица __________________________________________________

- у юридического лица ______________________________________________

Служебная площадь __________________________________________________

Название места службы ______________________________________________

Общежитие___________________________________________________________

Ведомственная принадлежность _______________________________________

Другое _____________________________________________________________

III. Состав семьи заявителя, претендующего на
получение возмездной субсидии

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
1.
2.
3.
4.
Кроме того, в квартире (доме) проживают:
1.
2.
3.
4.

IV. Характеристика занимаемого жилого помещения
(нужное подчеркнуть и заполнить)

Квартира в многоквартирном доме: число комнат___________________________,

общая площадь (кв.м)__________________, жилая площадь всего ____________,

каждой комнаты _______________________, площадь кухни __________________,

этаж __________, этажность дома ______, материал стен дома _____________.

Индивидуальный дом (часть дома): общая площадь (кв.м) __________________,

жилая площадь _______________, этажность ________, конструкция, материал

стен ______________________, площадь земельного участка (га) ___________.

Комната(ы) в коммунальной квартире: жилая площадь ______________________.

Число семей (одиночек) в квартире _____, площадь других комнат _________,

этаж _____, этажность дома _______, материал стен дома _________________.

Комната в общежитии: жилая площадь __________, число мест ______________.

Другое _________________________________________________________________.

V. Использование имеющегося жилого помещения

Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть): освобождается;

продается; в нем остаются проживать _____ человек (указать сколько).

VI. Доход семьи заявителя, претендующего на получение
возмездной субсидии

Фамилия, имя, отчество	Название источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход
1.
2.
3.

Совокупный доход семьи всего:

на одного члена семьи:

 ---------------------------------------

*) Доход той семьи, которая будет переезжать на новую квартиру.

VII. Недвижимое имущество семьи

Имеют ли члены семьи в собственности следующие виды недвижимого имущества (да, нет):

другое жилье _________________________________,

незастроенные участки земли __________________,

дачи и садовые домики ________________________,

другие виды недвижимости _____________________.

VIII. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы
между стоимостью строительства или приобретения
жилья и величиной выданной субсидии

Отметьте нужные источники средств и укажите их размер:

продажа имеющегося жилья ____________________________(сумма в руб.);

получение субсидии ________________________________________________;

использование сбережений __________________________________________;

использование текущих доходов _____________________________________;

другие источники __________________________________________________.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные мною органу, предоставляющему субсидию, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи, насколько мне и членам моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации. Я и члены моей семьи даем разрешение органу, предоставляющему субсидию, в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Нам известно, что в последующем мы теряем право на льготное финансирование (субсидирование) строительства или приобретения жилья.

Подписи заявителя:

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Дата "____"_____________199___г.