Приложение 1. Подписной лист (в поддержку выдвижения кандидата)

Подписной лист

     Мы нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  избирателем  (группой

избирателей),   избирательным   объединением,   избирательным     блоком)

___________________________________________ кандидатом на должность главы

местного  самоуправления  Левобережного  района  Нижегородской    области

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________ , родившегося ____________ работающего (основное

место работы или службы, род занятий) ___________________________________

проживающего (адрес места жительства) ___________________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет- число, месяц)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
--	------------	------------	-----------	-----------	---------	--------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспортаили заменяющего его документа лица,собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

     Избиратель, уполномоченный представитель  избирателей  (инициативной

группы избирателей), избирательного  объединения,  избирательного  блока:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

     (Подпись и дата)