Приложение 2. Подписной лист (в поддержку самовыдвижения кандидата)

Приложение 2

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность   главы   местного   самоуправления   Левобережного      района

Нижегородской области гражданина Российской Федерации ___________________

____________________________________________________________, родившегося

_____________ работающего (основное место работы или службы, род занятий)

________________________________________________________________________,

проживающего (адрес места жительства) ___________________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет- число, месяц)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
--	------------	------------	-----------	-----------	---------	--------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат на должность главы местного самоуправления ________________

     (Подпись)

     (Дата)