Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону N 46-З

от 3 сентября 1996 г.

Подписной лист

-------------------------------------------------------------------------

(наименование муниципального образования, где собираются подписи граждан,

-------------------------------------------------------------------------

          имеющих право на участие в местном референдуме)

Номер постановления

Дата регистрации

Наименование представительного органа местно- го самоуправления, зарегистрировавшей инициа- тивную группу по проведению местного референ- дума

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  о  проведении  местного

референдума с формулировкой вопроса (проекта решения)

NN пп	Фамилия имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспор- та или заме- няющего его документа	Дата подписи	Подпись
1. 2. ... ... 10.

Подписной лист удостоверяю:

-------------------------------------------------------------------------

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

   паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Подпись и дата:

Уполномоченный представитель:

-------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и  номер

паспорта или  заменяющего  его  документа  уполномоченного  представителя

инициативной группы)

Подпись и дата: