Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на производство ремонтно-реставрационных и иных работ на памятнике истории и культуры

Приложение 2

к "Положению ..."

Председателю Комитета по охране

и использованию

историко-культурного наследия Нижнего

Новгорода и Нижегородской области

Бахаревой Н.Н.

Заявление ____________________________________________________________________ _____

(название юридического или ф.и.о. физического лица - заказчика)

в соответствии с Законом РСФСР  "Об  охране  и  использовании  памятников

истории  и  культуры",   просит   выдать   разрешение   на   производство

ремонтно-реставрационных и иных работ на  памятнике  истории  и  культуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Цель работ ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемый характер работ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

научно-проектная или подрядная организация ______________________________

_________________________________________________________________________

N гос.регистрации ________________________ N лицензии ___________________

выдана ______________________________________ "____" _____________ 199 г.

Адрес (юридический адрес) собственника, пользователя: ___________________

_________________________________________________________________________

С  Собственником  (иным  лицом,  исполняющим   полномочия   собственника)

согласовано: _________________________________________________

                            (подпись собственника)

     М.П.

Приложение: предварительное задание на производство работ; документы, удостоверяющие право собственности.

Заявитель: _________________________________

М.П.