Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Нижегородской области

от 21 сентября 1998 г. N 10-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Земского собрания Левобережного района Нижегородской области  избирателем

(группой избирателей, избирательным объединением,  избирательным  блоком)

по одномандатному  избирательному  округу  N _____ гражданина  Российской

Федерации _______________________________________________________________

родившегося ____________________________________________________________,

работающего (основное место работы или службы, рода занятий)_____________

________________________________________________________________________,

проживающего (адрес места жительства) ___________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

| NN |  Фамилия, имя,  | Дата  | Адрес    | Серия и номер | Дата | Под- |

| пп |  отчество       | рожде-| места    | паспорта или  | под- | пись |

|    |  (инициалы)     | ния   | житель-  | заменяющего   | писи |изби- |

|    |                 |       | ства     | его документа |      |рателя|

|----+-----------------+-------+----------+---------------+------+------|

| 1. |                 |       |          |               |      |      |

|----+-----------------+-------+----------+---------------+------+------|

| 2. |                 |       |          |               |      |      |

\-----------------------------------------------------------------------/     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа  лица,  собирающего

 подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  избирателя,  (группы     избирателей,

избирательного объединения, избирательного блока: _______________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество,  адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

  паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

     (Подпись и дата)