Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Временному Порядку оформления лицензий

                              Бланк предприятия

Руководителю Государственной инспекции

по обеспечению государственной монополии

на алкогольную продукцию

при Правительстве Российской Федерации

Заявление

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

               организационно-правовая форма предприятия)

просит выдать лицензию сроком на один год на право ______________________

__________________________________, _____________________________________

(наименование вида деятельности)       (на объем лицензируемой продукции)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Адрес нахождения ________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Телефон ___________________ телекс____________ телефакс__________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

Подпись руководителя предприятия

     М.П.