Приложение 2. Протокол о нарушении требований законодательства РФ и Нижегородской области по защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (утв. постановлением администрации области N 239 от 29.08.96 г.)

Приложение 2

к "Положению... "

_______________________________________

(наименование органа МЧС РФ)

_______________________________________

(индекс, адрес, телефон)

_______________________________________

(номер бланка)

Протокол
о нарушении требований законодательства Российской Федерации
и Нижегородской области по защите населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

1. Дата и время составления Протокола "___"________199__г., час.__ мин.__

2. Место составления Протокола __________________________________________

З. Должностное лицо, составившее Протокол _______________________________

                                                      (ф.и.о., должность,

_________________________________________________________________________

                         N специального удостоверения, когда и кто выдал)

4. Виновник нарушения: __________________________________________________

                                (предполагаемый или установленный, полное

_________________________________________________________________________

        наименование, ф.и.о., местонахождение, расчетный счет и банк,

_________________________________________________________________________

                              адрес и МФО банка)

_________________________________________________________________________

                              вид собственности)

5. Представитель виновной стороны _______________________________________

                                                    (ф.и.о., гражданство,

_________________________________________________________________________

                          место жительства, паспорт)

6. Обстоятельства правонарушения (по содержанию сообщения):

6.1. Кем обнаружено правонарушение ______________________________________

                                       (наименование организации, ф.и.о.)

6.2. Как и где обнаружено правонарушение ________________________________

6.3.  Документы,  составленные  при  обнаружении   нарушения   (протокол,

наблюдения, заявления граждан, донесение или рапорт): ___________________

_________________________________________________________________________

            (что составлено, номер, дата, время, куда направлены)

6.4. Применение инструментальных средств при обнаружении нарушения: _____

_________________________________________________________________________

          (перечисление средств и условий их применения, результаты)

     6.5. Сведения о факте нарушения:

     - источник нарушения _______________________________________________

                            (координаты, место, время и дата обнаружения,

_________________________________________________________________________

       действительное или предполагаемое воздействие и его последствия)

7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению _______________________

_________________________________________________________________________

                                (перечислить)

8. Статья закона или нормативного акта, нарушение которых  констатируется

при обследовании ________________________________________________________

                            (пункт, статья, абзац)

9. Применение инструментальных методов и средств:

9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки:

время, расстояние,  угол,  фокусное  расстояние,  освещение,  примененная

аппаратура, оператор и т.п.)

9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) ____________

_________________________________________________________________________

9.3.   Фиксирование   показаний   приборов   (назначение   приборов,   их

расположение, наличие клейма госповерителя, цена делений и т.п.) ________

_________________________________________________________________________

9.4. Запись сведений  из  журналов  и  других  документов,  снятие  копий

документов  (указать  сведения  об  отказе,  предъявить   соответствующие

документы:  кто и какие именно, мотивировка отказа): ____________________

_________________________________________________________________________

9.5.  Результаты  и  способы  получения  технических   и   количественных

характеристик ___________________________________________________________

                            (какие, их результаты)

9.6. Примененные средства измерения  и  отбора:  (наименование  средства,

назначение, замеряемая величина, инвентарный номер) _____________________

_________________________________________________________________________

                                (перечисление)

10.  Объяснения   представителя   предприятия,   нарушившего   требования

нормативных актов _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (запись со слов или отметка о взятии объяснения)

11. Лица,  присутствующие  при  составлении  Протокола  и  подтверждающие

правильность внесенных в него сведений __________________________________

                                                (ф.и.о., должность, место

_________________________________________________________________________

        работы, паспортные данные и N удостоверения личности, подпись)

12. Представитель виновной стороны ______________________________________

                                                      (ф.и.о., должность)

при  составлении  настоящего  Протокола  присутствовал  и  с   процедурой

составления и действия лица, составившего Протокол ______________________

_________________________________________________________________________

                    (согласен, нет, согласен с оговорками)

и подтверждаю правильность сведений ____________________________________,

                                                        ( не подтверждаю)

о чем свидетельствую собственной подписью _______________________________

                                                   (подпись, дата, время)

13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и имеющие

особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных пунктах: __________

_________________________________________________________________________

 (ф.и.о., должность, место работы, паспортные данные или N удостоверения

_________________________________________________________________________

 личности, подпись, указывается, в чем состоит особое мнение или наличие

_________________________________________________________________________

               отдельного документа, содержащего особое мнение)

14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола ____________________

_________________________________________________________________________

(номер экземпляра, ф.и.о., должность, место работы, подпись, дата, время)

15. Количество экземпляров Протокола ____________________________________

                                               (прописью, номера бланков)

16. Виновное лицо _______________________________________________________

                                                 (ф.и.о., (п.4), подпись)

17. Должностное лицо ____________________________________________________

                                                 (ф.и.о., (п.3), подпись)