Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к "Положению о порядке
установления и выплаты..."

Департаменту по труду и социальной

защите населения администрации области

____________________________________________

(наименование структурного подразделения

____________________________________________

органа государственной власти, наименование

____________________________________________

должности, инициалы и фамилия руководителя)

от__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес _____________________________

Телефон_____________________________________

Заявление

     В соответствии с Законом Нижегородской  области  "О  государственной

службе  Нижегородской  области"   и   Законом  Нижегородской  области  "О

некоторых социальных гарантиях лиц, замещающих государственные  должности

области"  прошу   установить   мне   ежемесячную  доплату  к  назначенной

государственной пенсии __________________________________________________

                              (вид пенсии)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа соцзащиты _______________ населения)

При замещении государственной должности вновь обязуюсь сообщить об этом органу социальной защиты населения, выплачивающему государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

"___" _______________ 199__г.

____________________________

(подпись заявителя)