Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение

к "Временному Положению..."

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя - полностью)

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

                                      (адрес заявителя)

заявляю, что за период с "___"__________1999 г.  по "____"________1999 г.

                                     (период - три месяца)

общий доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

Составил:

NN пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)			Место получения дохода (с указанием юридичес- кого адреса), лицо от которого получены али- менты
		1 м-ц	2 м-ц	3 м-ц
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии, пособия, сти- пендии
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи в аренду
7.	Иные виды полученных доходов

     Итого: ___________________________________

     Наличие собственного подворья __________

                                    (да, нет)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _____ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________

_________________________________________________________________________

      (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу

_________________________________________________________________________

      которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющих на право ежемесячного пособия обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

"_____" ___________ 1999 г.                   ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Расчет
среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение
ежемесячного пособия на ребенка
(заполняется ответственным лицом органа, принявшего заявление)

     Среднедушевой доход семьи гр. __________________________________  за

период  с  "___"___________1999 г.  по  "____"  ________________ 1999  г.

составил ________ руб. ______ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в среднем на человека,  т.е.  _______  процентов  прожиточного  минимума,

утвержденного в Нижегородской области на "_____" ________ 1999 года.

Средний прожиточный минимум на душу  населения  по  состоянию  на  "____"

__________1999 года составляет ___________ руб. _________ коп.

"_____" __________________ 1999 г.         ______________________________

                                            (Ф.и.о., подпись специалиста)