Постановление администрации Нижегородской области от 14 октября 1999 г. N 292 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области" (утратило силу)

Постановление администрации Нижегородской области
от 14 октября 1999 г. N 292
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан Нижегородской области"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Нижегородской области от 8 октября 2003 г. N 294 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях выполнения прав и гарантий граждан в области охраны здоровья и во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области (прилагаются).

2. Контроль за выполнением постановления возложить на вице-губернатора Нижегородской области Серикова А.А.

Губернатор области

И.П. Скляров

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Нижегородской области
(утв. постановлением губернатора Нижегородской области
от 14 октября 1999 г. N 292)

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением ВС Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, Положения об исполнительной дирекции территориального фонда ОМС Нижегородской области, утвержденного постановлением губернатора Нижегородской области от 05.03.98 N 50 и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Нижегородской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, представляющих помощь в рамках программы.

1.3. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик и медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области обеспечивают федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения являются администрации городов и районов области.

1.6. Страхователями для работающего населения являются:

- предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, находящиеся на территории Нижегородской области и зарегистрированные в установленном порядке;

- лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица и иные хозяйствующие субъекты.

1.7. Страхователями для работающих инвалидов 1, 2, 3 групп, получающих пенсии по инвалидности, и работающих пенсионеров являются работодатели.

1.8. Страхователем работников филиала предприятия, не имеющего статуса юридического лица и не ведущего самостоятельного баланса, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения.

1.9. Жители Нижегородской области, работодатель которых находится в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту работы с получением полиса обязательного медицинского страхования соответствующей территории. Медицинская помощь данной категории граждан в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования оказывается за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами субъектов Российской Федерации.

1.10. Аттестованным сотрудникам МВД, МО, ФСБ, ФПС, ФАПСИ, УФСНП России и других министерств и ведомств медицинская помощь оказывается в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения стоимость лечения оплачивается из финансовых средств соответствующих министерств, ведомств.

1.11. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международным договором не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в порядке, установленном настоящими правилами.

Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Нижегородской области в качестве рабочей силы, осуществляется работодателем, отчисляющим страховой взнос на обязательное медицинское страхование. Последний представляет страховщику, с которым заключен договор обязательного медицинского страхования, список иностранных граждан с указанием срока действия разрешения на привлечение иностранной рабочей силы, выданного Федеральной миграционной службой России. В соответствии с этим страховщик выдает иностранному гражданину страховой медицинский полис. Основанием для выдачи полиса является подтверждение на право трудовой деятельности, выданное Федеральной миграционной службой России.

Иностранным гражданам, временно находящимся на территории Нижегородской области (студентам, туристам, въехавшим по частным и служебным делам и др.), до решения данного вопроса Правительством Российской Федерации, скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет средств организации и учреждения, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве, а также на основании договоров добровольного медицинского страхования.

2. Договорная основа ОМС

2.1 Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими Типовыми договорами (приложения 1, 2 и 3), составленными на основании Типовых договоров, утвержденных постановлением СМ Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 и ФФ ОМС от 01.12.93.

3. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

3.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

3.2. Страхователи, расположенные на территории Нижегородской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) обязательного медицинского страхования в филиалах Фонда, а также уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, предусмотренном Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

3.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Индексация страхового платежа на неработающее население производится на основании постановления губернатора Нижегородской области.

3.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет территориального фонда (его филиалов) определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области.

3.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

4. Взаимоотношения страхователя со страховщиком

4.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

4.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

4.3. Страховщик не заключает договор обязательного медицинского страхования со страхователем, не зарегистрированным в филиалах территориального фонда в качестве плательщика взносов на обязательное медицинское страхование.

4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая.

4.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4.6. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

4.7. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

5. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется страховщиком совместно с органами управления здравоохранения.

5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком строятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг и копия лицензии.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет страховщику счета по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом, в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

5.7. Расчеты между страховщиком и медицинскими учреждениями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских учреждений. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается территориальным фондом ОМС и департаментом здравоохранения Нижегородской области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.

5.8. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании и их индексация утверждаются межведомственной согласительной комиссией.

5.9. При обращении застрахованного за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Нижегородской области, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с приказом ФФ ОМС N 36 от 25.04.96 г. и другими нормативными актами.

5.10. За непредставление или представление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым территориальным фондом обязательного медицинского страхования и департаментом здравоохранения Нижегородской области.

6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованного

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Нижегородской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (приложение 4).

6.2. Технология обращения страхового медицинского полиса утверждается Исполнительной дирекцией ТФ ОМС.

6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам в момент обращения за медицинской помощью не имеет страхового медицинского полиса, лечебно-профилактическое учреждение обращается за подтверждением к страховщику, который подтверждает ему факт страхования.

6.4. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика на основании списка, представленного страховщику и заверенного руководителем предприятия.

6.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия (учреждения, организации) обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику.

6.6. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис администрации района, заключившей договор страхования, и получить другой по новому месту жительства на основании вновь заключенного договора.

6.7. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и страховщику.

Плата за выдачу дубликата страхового медицинского полиса устанавливается в размере 0,2 минимального размера оплаты труда.

6.8. Действия застрахованного при непредставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, правилами обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

6.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших полис, с территориальной программой обязательного медицинского страхования, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских учреждений по организации медицинской помощи, а также со списком медицинских учреждений, с которыми заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.

6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Приложение 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Нижегородской области

Типовой
договор обязательного медицинского страхования
работающих граждан

"___" _____________ 19 ___ г.                              N ____________

                            г. Нижний Новгород

     _______________________  филиал Территориального фонда обязательного

     (наименование   района)

медицинского страхования Нижегородской области,  в  дальнейшем  именуемый

"Страховщик",  действующий  на  основании  "Положения  об  исполнительной

дирекции Территориального фонда  обязательного  медицинского  страхования

Нижегородской области" N 50 от 05.03.98 г. и доверенности N __________ от

_________, в лице _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (полное название предприятия)

в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице ___________________________

________________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (приказа, положения, устава)

с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _____________________ человек.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, паспортных данных представляются страхователем страховщику в течение _______ дней с момента заключения договора.

6. Страхователь в течение одного месяца с момента увольнения или принятия на работу работников представляет страховщику полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение ______ дней со дня представления списков застрахованных.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет 3,6 процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) в _________________________________________ филиал Территориального фонда ОМС Нижегородской области:

     3,4 процента на т\с_________________________________________________

в _______________________________________________________________________

кор.счет ________________________________________________________________

ИНН _______________________________, БИК _______________________________,

ОКОНХ _____________________________, ОКПО _______________________________

     0,2 процента на т\с_________________________________________________

в _______________________________________________________________________

кор.счет ________________________________________________________________

ИНН _______________________________, БИК _______________________________,

ОКОНХ _____________________________, ОКПО ______________________________.

III. Срок действия договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения

11. Договор страхования заключается на срок ______________________ и вступает в силу с момента его подписания.

12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении или изменении условий договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

истечения срока действия;

ликвидации страхователя;

ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

15. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. Ответственность сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

V. Дополнительные условия

17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

18. При увольнении работающего гражданина страхователь обязан получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в сроки, указанные в п. 6 настоящего договора.

При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.

19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика.

21. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик                                              Страхователь

     М.П.                                                    М.П.

"___"__________ 19____г.                        "___" __________ 19____г.

Приложение 2

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Нижегородской области

Типовой
договор обязательного медицинского страхования
неработающих граждан

"___" _____________ 19 ___ г.                       N __________________

г. Нижний Новгород

     ________________________ филиал Территориального фонда обязательного

      (Наименование  района)

медицинского страхования, Нижегородской области, в  дальнейшем  именуемый

"Страховщик",  действующий  на  основании  "Положения  об  исполнительной

дирекции Территориального фонда  обязательного  медицинского  страхования

Нижегородской области" N 50 от 05.03.98 г. и доверенности N __________ от

______________, в лице __________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование органа исполнительной власти)

в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о

следующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского страхования
и обязанности сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет____________ человек (предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства, паспортных данных или, для детей, паспортные данные одного из родителей представляются страхователем страховщику не позднее _____ дней с момента заключения договора на бумажном носителе и в электронном варианте.

6. Страхователь ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляет страховщику сведения об изменении в списках застрахованных.

Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение ____ дней со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет ____________________________ рублей в месяц (основание - Постановление Администрации Нижегородской области N_________ от __________________).

Размер платежа в течение года может меняться на основании Постановления Администрации Нижегородской области.

     10.  Платежи  уплачиваются   ежемесячно   перечислением   (платежным

поручением)    на    счет_____________________________________    филиала

Территориального фонда ОМС Нижегородской области, имеющего банковские

реквизиты: р\счет________________________________________________________

в________________________________________________________________________

кор.\счет________________________________________________________________

ИНН _______________________________, БИК _______________________________,

ОКОНХ _____________________________, ОКПО ______________________________.

III. Срок действия договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения

11. Договор страхования заключается на срок ______________________ и вступает в силу с момента его подписания.

12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации страхователя;

- ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

15. При реорганизации страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующему правопреемнику.

IV. Ответственность сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на ОМС страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

V. Дополнительные условия

17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.

18. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об этих изменениях страховщику в сроки, указанные в п.6 настоящего договора и представляет полисы, действие которых прекратилось.

При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.

19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

20. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику и застрахованным лицам.

Представитель страхователя вправе получить страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика.

22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Нижегородской области

Типовой
договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи
по обязательному медицинскому страхованию

"___" _____________ 19 ___ г.                        N __________________

                            г. Нижний Новгород

     ________________________ филиал Территориального фонда обязательного

     (наименование   района)

медицинского страхования, Нижегородской области, в  дальнейшем  именуемый

"Страховщик",  действующий  на  основании  "Положения  об  исполнительной

дирекции Территориального фонда  обязательного  медицинского  страхования

Нижегородской области" N 50 от 05.03.98 г. и доверенности N __________ от

______________, в лице __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и медицинское учреждение________________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее  на  основании  лицензии

N___________ от "___"_________19__г., выданной __________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании  Устава ___________________________,   с другой

стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

I. Предмет Договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным).

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение обязано оказывать  лечебно-профилактическую  помощь  в

соответствии  с  установленными  для  данного   учреждения   требованиями

________________________________________________________________________,

      (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными Департаментом здравоохранения  администрации  Нижегородской

области.

3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и режимом, согласованным со Страховщиком.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Установленные объемы медицинской помощи оказываются лечебным учреждением:

     4.1. стационаром на ____________ коек;

     4.2.   амбулаторно-поликлиническим   учреждением   на   ____________

посещений;

     4.3. стоматологической поликлиникой на _________________ посещений;

     4.4. женской консультацией на________________ посещений.

5. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, и правах пациентов в области охраны здоровья.

6. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/ или стандарта, Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

7. Учреждение должно своевременно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

8. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

9. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия Договора.

10. В соответствии с Правилами ОМС Нижегородской области Учреждение обязано оказывать экстренную медицинскую помощь гражданам, страховые медицинские полисы которых признаны недействительными.

11. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности, в установленные сроки.

III. Стоимость работ и порядок расчетов

12. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, утвержденным Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Нижегородской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

13. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения.

14. Страховщик до 5 числа ежемесячно перечисляет Учреждению аванс в размере 50 % от расчетной ежемесячной суммы оплаты.

15. В срок до ___________ числа месяца, следующего за отчетным месяцем, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

IV. Контроль

16. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения о контроле качества медицинской помощи, утвержденного Департаментом здравоохранения Администрации Нижегородской области и страховщиком.

17. Контроль осуществляется путем экспертизы счетов-реестров, плановых и целевых экспертиз, проводимых представителем страховщика. Проверка осуществляется по утвержденному плану, плановая проверка не реже, чем 1 раз в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

18. Страховщик обязан контролировать объем, качество предоставляемых медицинских услуг, соблюдение права граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

19. Страховщик обязан контролировать раз в квартал обоснованность назначения лекарств на льготных условиях.

20. Страховщик обязан представить ЛПУ полную и исчерпывающую информацию о результатах экспертизы качества.

21. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в __ -дневный срок вправе обратиться в Экспертный совет для проведения независимой экспертизы.

22. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

V. Ответственность сторон

23. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

24. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

25. В случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд.

26. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

27. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

VI. Уведомление и сообщение

28. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

29. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VII. Изменение и прекращение Договора

30. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

31. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

32. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

33. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком, Учреждение вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом страховщика и местный орган управления здравоохранением, которые обязаны в течение 30 дней выяснить обстоятельства, приведшие к задолженности, и принять все меры к ее ликвидации или иному разрешению сложившейся ситуации.

VIII. Срок действия Договора

34. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до "____"_________ _____ г.

35. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении или изменении условий за

_____ дней до его окончания.

IX. Прочие условия

36. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

37. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

X. Юридические адреса сторон

Страховщик:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К настоящему Договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик

Страхователь

     М.П.                                                    М.П.

"___"__________ 19____г.                        "___" __________ 19____г.

Приложение 4

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Нижегородской области

Образец страхового медицинского полиса

Лицевая сторона

     /-----------------------------------------------------------\

     |Территориальный фонд обязательного медицинского страхования|

     |Нижегородской области - Нижегородский филиал               |

     |-----------------------------------------------------------|

     |               СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС                 |

     |-----------------------------------------------------------|

     |Серия 5201 Номер 123456 Инд. N 5201131219530001            |

     |ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ                                       |

     |Год рождения 1953 Пол Мужской                              |

     |Адрес г.Нижний Новгород                                    |

     |      б-р Юбилейный д.13 корп.1 кв.35                      |

     |Место работы: Администрация Нижегородской области          |

     |Договор страхования N ____ от "___"__________ 1999г.       |

     |Директор филиала __________________  М.П.                  |

     \-----------------------------------------------------------/

Оборотная сторона

     /-----------------------------------------------------------\

     |1. Полис дает право застрахованному получить медицинскую   |

     |помощь в соответствии с Законом РФ "О медицинском страхова-|

     |нии граждан в РФ" и с программой ОМС.                      |

     |2. При обращении за медицинской помощью застрахованный     |

     |обязан предъявить полис вместе с документом, удостоверяющим|

     |личность.                                                  |

     |3. При изменении данных, указанных на лицевой стороне по-  |

     |лиса, гражданин обязан поменять полис по месту его выдачи. |

     |4. Утраченный или поврежденный полис восстанавливается     |

     |гражданину филиалом Территориального фонда ОМС за плату.   |

     |5. При  возникновении  спорных ситуаций по поводу Вашего   |

     |лечения обращайтесь в филиал Территориального фонда обяза- |

     |тельного медицинского страхования Нижегородской области по |

     |месту выдачи полиса.                                       |

     \-----------------------------------------------------------/