Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Нижегородской области

"О порядке отзыва, отрешения от

должности главы местного самоуправления

в Нижегородской области"

от 4 июня 1999 г. N 52-З

Подписной лист

-------------------------------------------------------------------------

Наименование муниципального образования, (представительного органа местного самоуправления), где собираются подписи граждан, депутатов

-------------------------------------------------------------------------

                   (Наименование инициатора отзыва)

Номер и дата постановления представительного органа местного самоуправления

Дата регистрации

Наименование представительного органа местного самоуправления, зарегистрировавшего инициативу отзыва

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

голосования по отзыву главы местного самоуправления _____________________

_________________________________________________________________________

       (Указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                              (год рождения)

проживающего ____________________________________________________________

              (постоянное или преимущественное место жительства

_________________________________________________________________________

                       главы местного самоуправления)

по следующим основаниям (основания указывает инициатор отзыва);

NN	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства номер избирательного округа депутата	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись избирателя, депутата
1.
2.

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

-------------------------------------------------------------------------

 паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

 Уполномоченный представитель инициатора отзыва

-------------------------------------------------------------------------

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

(Подпись и дата)