Приложение 2. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 11 января 2010 г. N 2

Сведения
о проведении аудиологического скрининга
новорожденному в детской поликлинике

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Фамилия: ________________ Имя: ________________ Отчество: _________________

Номер истории развития ребенка: ________________

Дата рождения ребенка ____________________ Пол ребенка: ___________________

Адрес:

Наименование субъекта _________________ Населенный пункт __________________

улица ______________________________________________, дом ______ кв. ______

Дата обследования ________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______

Обследование проводил: Фамилия ___________________ Имя ____________________

Отчество ______________________ Должность _________________________________

Обследование не прошел (указать причины)

<*> Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с

потенциальным ототоксическим эффектом