Приложение N 26. на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, включая прием гигиениста стоматологического (законченный случай комплексного обследования - КО)

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 26
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 28 декабря 2010 г., 4 мая 2011 г.)

Реестр
на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, включая прием гигиениста стоматологического (законченный случай комплексного обследования - КО) (*)

____________________________________________________________________ ______

(наименование учреждения)

за ___________ 20__года

(месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Работающий/неработающий	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса и название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X
1	2	3	4	5	6	7	8

Тариф на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, с целью проведения комплексного обследования:

Дата посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, с целью проведения комплексного обследования: - скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметров физического развития; - экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей; - ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса; - комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия; - экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы в крови, - осмотр гигиенистом стоматологическим, включающий первичный осмотр полости рта, подсчет гигиенических индексов, формирование документации (проф. прием), определение индекса, контролируемая гигиена полости рта, обучение гигиене полости рта.

9

10

Проведение исследования(й) в Центре здоровья для взрослых (**)

Оказание услуг гигиенистом стоматологическим (**)

Итого к оплате (сумма граф 9, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 26, 28)(***)

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Пульсоксиметрия

Экспресс-анализ содержания котинина в моче

Экспресс-анализ содержания алкоголя в моче

Экспресс-анализ содержания наркотических веществ в моче

Проведение профессиональной гигиены зубов (снятие над-, поддесневого зубного камня, шлифовка, полировка)

Проведение реминерализующей терапии (1 сеанс)

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

Дата

Число УЕТ

Стоимость УЕТ

Стоимость услуги

Дата

Стоимость 1 сеанса

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

(*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

(**) - заполняется дата проведения исследования (одного или нескольких), дата оказания услуг гигиенистом стоматологическим, а также соответствующие тарифы

(***) - для расчета суммы оплаты используются:

- тарифы на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, включая прием гигиениста стоматологического, при проведении комплексного обследования (по законченному случаю комплексного обследования - КО);

- тарифы по проведенным исследованиям при необходимости выявления дополнительных факторов риска;

- тарифы по услугам, оказанным гигиенистом стоматологическим, не входящим в комплексное обследование.

Остальные тарифы заполняются по умолчанию значением "0".

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.