Приложение N 23. Электронный реестр на оплату отдельных видов диагностических услуг

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 23
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января, 28 декабря 2010 г., 4 мая 2011 г.)

уровень медицинской организации ___

Электронный реестр
на оплату отдельных видов диагностических услуг*)

____________________________________________________________________ _____

(наименование учреждения)

за __________________ месяц __________ года

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N талона амбулаторного пациента и/или N записи в журнале записи рентгенологических исследований	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес по месту регистрации	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х
1	2	3	4	5	6

Наименование услуги	Дата оказания услуги	Тариф на 1 услугу	Итого к оплате
7	8	9	10

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати