Решение Нижегородского областного Совета народных депутатов и администрации Нижегородской области от 1 июня 1993 г. N 181-м/94 "О мерах по организации обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области"

Решение Нижегородского областного Совета народных депутатов
и администрации Нижегородской области
от 1 июня 1993 г. N 181-м/94
"Об обязательном медицинском страховании граждан Нижегородской области"

В целях координации деятельности страховиков на территории Нижегородской области и обеспечения единой политики в реализации обязательного медицинского страхования граждан областной Совет народных депутатов решил:

1. Утвердить разработанные департаментом здравоохранения, Нижегородским медицинским институтом при участии медицинских страховых компаний:

1.1. Территориальную программу по обязательному медицинскому страхованию граждан Нижегородской области.

1.2. Методику расчета и экономическое обоснование норматива ассигнований на 1 жителя Нижегородской области на медицинское обслуживание и структуры страховой тарифной ставки.

1.3. Условия обязательного медицинского страхования граждан на территории Нижегородской области.

2. Всем страховым организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование, руководствоваться утвержденными Условиями, программой и тарифной ставкой.

3. Департаменту здравоохранения при согласовании страховым организациям для лицензирования условий по обязательному медицинскому страхованию обеспечить их соответствие утвержденным настоящим решением.

4. Опубликовать территориальную программу и Условия обязательного медицинского страхования граждан.

5. Контроль за выполнением настоящего решения возложить на постоянную комиссию по социальной защите, здравоохранению и демографической политике.

Председатель Совета Е.В.Крестьянинов

Губернатор области Б.Е.Немцов

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области
на 1993 год
(утв. решением областного Совета народных депутатов
от 1 июня 1993 г. N 181-м/94)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это система государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих гражданам Нижегородской области социальную защиту в сфере охраны здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием и оказанием медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Основой территориальной программы обязательного медицинского страхования является перечень видов медицинской и лекарственной помощи и объемов ее оказания, гарантированных населению за счет фондов медицинского страхования.

Страховые организации оплачивают качественную медицинскую и лекарственную помощь, оказанную застрахованным независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. Тем самым вступает в действие принцип общественной солидарности в распределении рисков - здоровые оплачивают лечение больных, работающие за неработающих. В результате такого объединения ресурсов и распределения рисков создаются реальные условия для социальной защиты нуждающихся в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования основана на комплексной оценке реальной экономической и социальной обстановки, сложившихся в области объемов и видов диагностической лечебно-профилактической и лекарственной помощи населению и составлена с учетом требований законодательных и нормативных актов о медицинском страховании.

Основная цель территориальной программы - обеспечение доступности медицинской помощи установленного объема и качества для всех слоев населения области и сохранение стабильности работы учреждений здравоохранения.

Территориальная программа предполагает содействие оптимальному планированию, рациональному использованию имеющихся ресурсов, переходу от сметного бюджетного финансирования здравоохранения к бюджетно-страховому, способствует концентрации средств на приоритетных медико-социальных направлениях в соответствии с реальной потребностью населения.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования кроме перечня видов медицинских услуг, гарантированных населению, включает еще технологию их выполнения в виде медико-экономических стандартов, а также условия их реализации.

Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи в соответствии с условиями договора осуществляется страховой организацией и органами управления здравоохранения.

Гражданам независимо от пола, возраста, трудового вклада, национальности и вероисповедания, социального положения на территории Нижегородской области гарантируется:

1. Обеспечение первичной медицинской помощи, включающей:

1.1. Все виды доврачебной помощи городскому и сельскому населению.

1.2. Скорую и неотложную медицинскую помощь при внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного, несчастных случаях и бытовых травмах, отравлениях и суицидальных попытках, родах, острых тяжелых заболеваниях.

1.3. Все виды амбулаторно-поликлинической помощи детям, беременным женщинам.

1.4. Амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому населению:

диагностика и лечение больных с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, с травмами и несчастными случаями;

восстановительное лечение больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, с врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, последствиями радиации и других экологических неблагоприятных факторов, со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений функции движения, а также с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, женщинам, перенесшим акушерские осложнения, послеродовая реабилитация;

динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий больным с сердечно-сосудистыми, эндокринными, онкологическими заболеваниями, больным с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки II-III группы учета, динамическое наблюдение и лечение лиц, страдающих другими хроническими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации (III группа диспансерного учета);

краткосрочное динамическое наблюдение за лицами, перенесшими отдельные острые заболевания (острую ангину, острую пневмонию, острый пиелонефрит);

проведение профилактического осмотра, динамического наблюдения, лечебно-оздоровительных мероприятий подросткам 15-18 лет, учащимся и студентам очных форм обучения, инвалидам и участникам Великой Отечественной войны и лицам, к ним приравненным, лицам, пострадавшим от ядерных испытаний (в соответствии с законодательством), рабочим промышленных предприятий, занятым во вредных условиях труда.

1.5. Диагностику и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение.

1.6. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний:

организация и проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослому неработающему населению;

введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов.

1.7. Проведение комплекса мероприятий по профилактике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний, в том числе мероприятий по ВИЧ-инфекции.

1.8. Проведение комплекса мероприятий по профилактике и диагностике, лечению туберкулеза.

1.9. Амбулаторную помощь больным, страдающим психическими заболеваниями.

1.10. Амбулаторную помощь лицам, страдающим наркоманией, токсикоманией, проведение первичных и повторных в текущем году курсов лечения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

1.11. Диагностику, лечение, динамическое наблюдение лиц с онкологическими заболеваниями всех степеней тяжести.

1.12. Проведение комплекса мероприятий по диагностике и лечению кожвензаболеваний.

2. Стоматологическую помощь (исключая зубное протезирование):

2.1. В полном объеме детям до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным, женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, многодетным матерям, а также женщинам, воспитывающим ребенка-инвалида.

2.2. При неотложных состояниях.

2.3. Лечение неосложненных и осложненных форм кариеса, гингивитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта.

2.4. Новообразований челюстно-лицевой области.

2.5. Врожденной патологии челюстно-лицевой области.

3. Прерывание беременности малых сроков методом вакуумной аспирации.

4. Стационарная помощь:

4.1. Больным с острыми заболеваниями и обострением хронических, травмами, ожогами, отравлениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни пациента или окружающих.

4.2. Инфекционным онкологическим больным, больным туберкулезом, психическими заболеваниями, кожными и венерическими заболеваниями, наркоманией и токсикоманией, проведение первичных в текущем году курсов лечения при хроническом алкоголизме.

4.3. Госпитализация для хирургической стерилизации по медицинским показаниям, производство абортов у инвалидов, студентов и учащейся молодежи, а также по медицинским и социальным показаниям.

4.4. Восстановительное лечение больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, рассеянным склерозом, с последствиями калечащих операций, сосудистых заболеваний головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями, травм и операций на головном мозге со стойкими неврологическими нарушениями, заболеваний и повреждений периферической нервной системы со стойкими неврологическими нарушениями, а также заболеваний другого характера со стойкими нарушениями функции движения, рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, острым инфарктом миокарда, а также после операций на легких и сердце, трансплантации внутренних органов и тканей.

4.5. Все виды стационарной помощи детям.

5. Льготная лекарственная помощь отдельным категориям граждан, а также в соответствии с перечнем заболеваний и состояний.

5.1. По социальным причинам бесплатно обеспечиваются:

- инвалиды и участники Отечественной войны и приравненные к ним инвалиды - все медикаменты, лекарственные растительные средства, минеральные воды, мед. пиявки, телескопические очки, моче- калоприемники, пояса "Варитекс", "Жибо", перевязочные материалы, противоболевые стимуляторы, эластичные бинты и чулки, магнитофорные аппликаторы;

- бывшие узники фашистских лагерей несовершеннолетние (в возрасте до 16 лет на момент освобождения) - все медикаменты;

- родители и жены военнослужащих, погибших вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при защите СССР или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо вследствие заболевания, связанного с пребыванием на фронте - все медикаменты;

- инвалиды с детства - все медикаменты, мочеприемники, калоприемники;

- граждане, заболевшие лучевой болезнью в результате аварии Чернобыльской АЭС и при выполнении работ по ликвидации ее последствий в пределах 30 км зоны (зоны отселения) этой станции или занятые в послеаварийный период на эксплуатации и других работах на этой станции (в т.ч. временно направленные или командированные, включая военнослужащих воинских частей и военнослужащих запаса, в отношении которых установлена причинная связь наступившей инвалидности с этой аварией и с выполнением работ по ликвидации ее последствий, а также семьи погибших или умерших - все медикаменты.

5.2. С 50-процентной скидкой:

- пенсионеры из числа рабочих, служащих, колхозников, получающих пенсии по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца (в минимальных размерах), за исключением лиц, получающих пенсии на детей по случаях потери кормильца;

- инвалиды I и II групп вследствие трудового увечья, профессионального или общего заболевания;

- инвалиды детства I и II групп, получающие пособие, граждане, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в тылу в годы Великой Отечественной войны (независимо от размера пенсии);

- лица, принимавшие в 1986-1987 гг. участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в пределах 30 км зоны этой станции, а также занятые в тот же период на эксплуатационных и других работах на этой электростанции;

- граждане, награжденные знаком исполкома Ленинградского горсовета народных депутатов "Жителю блокадного Ленинграда".

5.3. Больные, страдающие следующими заболеваниями, обеспечиваются указанными лекарствами бесплатно:

- сахарный диабет - противодиабетические средства: инсулин во всех формах, пероральные препараты, этиловый спирт для инъекций, шприцы "Новопен" и "Пливанен", иглы к ним;

- несахарный диабет - адиуретин, адиуректин, питуитрин, хлорпропамид, пенициллин, стрептомицин,

- ревматизм - бациллин,

- протезирование клапанов сердца - антикоагулянты,

- острая перемежающаяся порфирия - аденил,

- эндомический зоб - антиструмин,

- гипофизарный нанизм - соматотропин, анаболические стероиды, эстрогены, гонадотропин, прогестины, комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты, тиреодные препараты, тиреотропин, инсулин, поливитамины,

- онко-гематологические больные.

5.4. Больные, перенесшие пересадки органов (почек, сердца, печени), а также страдающие следующими заболеваниями, получают бесплатно лекарства, назначенные по поводу данных заболеваний:

- системная красная волчанка;

- ревматоидный артрит;

- бронхиальная астма;

- аддисонова болезнь;

- гепатоцеребральная дистрофия;

- фенилкетонурия;

- болезнь Бехтерева;

- инфаркт миокарда (6 мес);

- болезнь Паркинсона;

- миастения;

- миопатия;

- мозжечковая атаксия.

Условия, в которых реализуется территориальная программа обязательного медицинского страхования:

а) для амбулаторно-поликлинических учреждений: выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общей профилактики), наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативная помощь в срок до 1 недели, осмотр больных на дому врачами - "узкими" специалистами, как правило, после осмотра участкового врача (врачей общей практики) при наличии показаний. Время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами;

б) сложившиеся реальные условия стационарного лечения больных допускают: выбор пациентом стационара среди ЛПУ, с которыми страховая организация имеет договоры, кроме специализированных отделений, куда больные госпитализируются, как правило, по медицинским показаниям: наличие очередности на плановую госпитализацию до 2 недель, госпитализацию в палату на 3-6 мест, прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядком работ структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения, обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам, среднереспубликанским финансовым нормативам, предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям, обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 3 лет, а также при наличии у ребенка медицинских показаний для ухода, обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми при наличии медицинских показаний, перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям, наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при окаэании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.

Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Методика расчета и расчет
тарифных ставок по обязательному медицинскому страхованию граждан
на территории Нижегородской области
(утв. решением областного Совета народных депутатов
от 1 июня 1993 г. N 181-м/94)

Методика расчета тарифных ставок по обязательному медицинскому
страхованию граждан

Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором или законом.

Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. В медицинском страховании целесообразно устанавливать страховой тариф как ставку страхового взноса за одного застрахованного.

Тарифная ставка - Ставка-нетто + Нагрузка.

Ставка-нетто - Ставка риска + Рисковая надбавка

Нагрузка - Расходы на ведение дела, в т.ч. комиссионные вознаграждения за размещение полисов + Отчисления в Фонд предупредительных мероприятий + прибыль.

Ставка риска равна сумме выплат страхового возмещения и страховых сумм, предполагаемых страховых случаев и затрат на лечение, связанных с этими случаями. Сумма выплат страхового возмещения при обязательном медицинском страховании рассчитывается на основе данных о посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений, госпитализациях в стационарах, и палатах сестринского ухода, вызовах скорой медицинской помощи за 3-5 последних года, а также затрат на оказание медицинской помощи, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Затраты включают в себя себестоимость медицинских услуг и прибыль, раcсчитываемую из норматива рентабельности ЛПУ. При этом в расчетном периоде следует учитывать коэффициент изменения цен на услуги по сравнению с кризисным периодом.

Затраты могут быть рассчитаны как на основе суммарных данных о стоимости лечеиия по области в целом, так и на основе данных об удельных затратах на каждого жителя и о численности населения.

Так, например, при численности населения области на 01.07.1992 г. 3717,7 тыс.чел., удельных текущих затратах (себестоимости) в расчете на 1 жителя - 4,9 тыс. руб. в год (в ценах на 01.07.92 г.), уровне рентабельности ЛПУ - 20% себестоимости и коэффициенте повышения цен к 01.01.93 г. по сравнению с 01.07.92 г. - 2,0, сумма выплат в 1993 г. составит: 3717,7 х 4,9 х 0,2 х 2,0 = 43720 млн. руб.

При обязательном медицинском страховании страховая сумма и ставка риска совпадают по величине и представляют собой сумму выплат и включаются в норматив выплат при выполнении территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Рисковая надбавка связана с колебаниями наступления страхового случая и предусматривает создание технических страховых резервов на случай предполагаемого ухудшения уровня убыточности и катастрофического убытка (запасной фонд).

ГАРАНТ:

Видимо, здесь допущена опечатка. Постановление Правительства РФ N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" датировано 23.01.92 г.

Согласно общему Положению о страховых организациях, утвержденному постановлением Правительства РФ от 23.01.93 г. N 41 в страховых организациях образуются резервные страховые фонды за счет отчисления в них 15-20% полученных страховых платежей по обязательному медицинскому страхованию, т.е. отчисления в резервный фонд составляют 15-20% страхового тарифа.

Нагрузка включает в себя затраты страховой организации на ведение дела, в т.ч. комиссионные вознаграждения за размещение полисов и отчисления в фонд превентивных мероприятий. При обязательном медицинском страховании, как страховании социальном, прибыль страховыми организациями не планируется. При этом комиссионные вознаграждения за размещение полисов составляют 5% от страхового тарифа, отчисления в фонд превентивных мероприятий - 3%, собственные затраты страховой организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию - 6%. Всего нагрузка составит 14%. от страхового тарифа.

Структура тарифной ставки (ставки-брутто) по обязательному медицинскому страхованию граждан составит:

Ед.изм.	Страховая сумма	Всего	Страховой тариф (брутто-ставка)
			нетто-ставка			нагрузка
			ставка риска	рисковая надбавка резер.ф.	рисковая надбавка запас.ф.	всего	коммис. вознагр.	фонд прив
% Млрд.руб.	43,7	100 66,2	66 43,7	15 9,9	5 3,3	14 9,3	5 3,3	3 2,0

Расчет тарифных ставок по обязательному
медицинскому страхованию граждан
на территории Нижегородской области (на 1.01.93 г.)

Для расчета тарифных ставок использованы:

1. Разработанные департаментом здравоохранения Нижегородской области, Нижегородским медицинским институтом и ИСК "Нижний Новгород" и утвержденные областным Советом народных депутатов:

- территориальная программа обязательного медицинского страхования;

- методика расчета стоимости гарантированной медицинской помощи и необходимого размера отчислений от заработной платы работающих на обязательное медицинское страхование;

- методика расчета тарифных ставок по обязательному медицинскому страхованию граждан.

2. Принципы расчета тарифов в медицинском страховании Э.Г.Кагаловской (к.э.н., ст.н.с, НИФИ).

ГАРАНТ:

Видимо, здесь допущена опечатка. Постановление Правительства РФ N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" датировано 23.01.92 г.

3. Постановление Правительства РФ N 41 от 23.01.93 г.

Тарифная ставка (ставка-брутто) = ставка-нетто (ставка-риска + рисковая надбавка) + нагрузка (расходы на ведение дела + отчисления на фонд превентивных мероприятий).

Размер выплат на лечение рассчитан в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и вероятностью наступления страховых случаев - частоте оказания первичной медицинской помощи и стационарной помощи, а также с динамикой роста цен на медицинские услуги за последние 3 года.

Абсолютный размер выплат за лечение (в ценах на 01.01.93 г.) составит 43759 млн. руб., или 11,8 тыс. руб. на 1 жителя Нижегородской области в год.

Отчисления в резервный фонд - 9900 млн. руб., или 1,77 тыс. руб. на 1 жителя.

Отчисления в запасной фонд - 3300 млн. руб., или 590 руб. на 1 жителя.

Нагрузка рассчитана на основе сметы расходов на проведение страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию из расчета 2000 застрахованных на одного работника страховой организации и составит 9300 тыс. руб., или 1,65 тыс. руб. на одного жителя, в том числе:

- комиссионные вознаграждения за размещение полисов - 3300 млн. руб.,

- отчисления в фонд превентивных мероприятий - 2000 млн.руб.

Норматив выплат страхового возмещения составляет 86% от страхового тарифа.

Страховой тариф на одного жителя Нижегородской области составит 15,81 тыс. руб.

Согласовано

Директор департамента здравоохранения

администрации Нижегородской области

А.В.Карцевский

06 апреля 1993 г.

Условия
обязательного медицинского страхования населения
Нижегородской области

I. Общие положения

1.1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" населению на территории Нижегородской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему медицинского страхования.

Территориальной программой обязательного медицинского страхования, утвержденной областным Советом народных депутатов (решение N 181-м/94 от 1 июня 1993 г.), определены виды, объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ.

1.2. Страховые организации на территории Нижегородской области, осуществляющие обязательное медицинское страхование, руководствуются настоящими Условиями.

1.3. Медицинские страховые организации заключают договоры обязательного медицинского страхования с юридическими лицами и физическими лицами.

1.4. Предметом договора обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховщиком и страхователем, является оказание медицинских услуг застрахованным при возникновении страхового случая. Оплата медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным гражданам, осуществляется страховщиком за счет средств, получаемых от страховых взносов, образующих фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи по соответствующей территориальной программе.

II. Субъекты медицинского страхования

2.1. В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

- гражданин;

- страхователь;

- страховая медицинская организация;

- медицинское учреждение.

2.2. При обязательном медицинском страховании жителей Нижегородской области страхователем для неработающего населения является местная администрация города (района); страхователями для работающего населения являются предприятия, учреждения, организации (в дальнейшем предприятия), в том числе бюджетные и временно нерентабельные государственные.

Страховые взносы на обязательное страхование неработающего населения, а также работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов.

Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий платят взносы по обязательному медицинскому страхованию самостоятельно.

2.3. Страховыми организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие обязательное медицинское страхование на основе лицензии, выданной службой государственного страхового надзора.

2.4. Медицинскими учреждениями - исполнителями программ медицинского страхования являются имеющие лицензии учреждения здравоохранения, в том числе научно-исследовательские и медицинский институты, а также другие учреждения и лица, осуществляющие на основе лицензии медицинскую деятельность.

2.5. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи - это соглашение между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, по которому последнее обязуется предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь определенного объема и качества в сроки в соответствии с территориальной программой.

2.6. Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

2.7. Медицинские учреждения, не имеющие лицензии, участвуют в системе обязательного медицинского страхования по разрешению вышестоящего органа управления.

2.8. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования обеспечивают гражданам право выбора учреждения и врача.

2.9. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

III. Порядок заключения договоров

3.1. Договор обязательного медицинского страхования заключается страховщиком со страхователем, имеющим статус юридического лица.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации либо ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

3.2. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, при этом обеспечивает ему право выбора страховщика.

3.3. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая организация по решению суда может быть лишена лицензии.

3.4. Договор страхования заключается на срок не менее 1 года и вступает в силу с момента поступления на счет страховщика первого страхового взноса.

3.5. Основными видами договоров являются:

а) договор об обязательном медицинском страховании работающих граждан;

б) договор об обязательном медицинском страховании неработающих граждан.

3.6. Договор обязательного медицинского страхования заключается в двух экземплярах, отдельно по страхованию работающих и неработающих граждан.

К договору прилагаются:

- списки застрахованных установленной формы;

- страховые медицинские полисы каждому застрахованному;

- перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские и иные услуги по настоящему договору.

3.7. При изменении состава и численности застрахованных страхователь передает не позднее 10 числа дополнительные списки застрахованных и выбывших.

3.8. За уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке подвергается штрафу в размере, соответствующем установленному страховому взносу.

Взысканные средства направляются в систему финансирования государственного, муниципального здравоохранения.

Уплата штрафа не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

3.9. Действие договора прекращается:

- по истечении срока,

- в связи с ликвидацией страховой организации,

- в отношении застрахованного в связи с его смертью.

IV. Страховые взносы и тарифы на медицинские услуги

4.1. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой организации.

4.2. Страховые взносы за неработающее население, уплачиваемые местной администрацией городов, районов за каждого человека, не могут быть ниже расчетной тарифной ставки, исчисленной на основе подушевого норматива на 1 жителя в год с учетом страховой нагрузки и отчислений в резервный фонд.

4.3. Размер страхового взноса на работающих для предприятий устанавливается Верховным Советом РФ.

4.4. Тарифы на услуги в системе обязательного медицинского страхования устанавливаются соглашением между администрацией области, страховщиками.

Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

4.5. Страховые организации производят расчеты с медицинскими учреждениями в системе обязательного страхования в соответствии с единым тарифным соглашением области.

V. Регулирование отношений в системе медицинского страхования

5.1. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения, предъявляемых им за оказание застрахованным медицинских и других услуг.

Оплата счетов медицинского учреждения производится в течение 10 дней после предъявления счета и реестра, содержащего перечень оказанных услуг к оплате. Периодичность предъявления счетов и форма оплаты определяются договором.

В срок до 25 числа, следующего за каждым кварталом, страховщик и медицинское учреждение производят сверку взаимных расчетов по оплате оказанных медицинских услуг застрахованным. Окончательная сверка взаимных расчетов производится по истечении финансового года в срок не позднее 25 января года, следующего за отчетным.

5.2. Страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказываемой застрахованному, защищать его интересы.

5.3. При невозможности оказать застрахованным помощь надлежащим образом, учреждение обязано за свой счет обеспечить гражданам, в отношении которых имеется договор со страховой организацией, помощь в другом учреждении, уведомив об этом страховщика.

5.4. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным.

Факт непредоставления, несвоевременного предоставления или предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, устанавливается по заявлению застрахованного или страхователя экспертной комиссией и оформляется актом.

5.5. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.6. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным и страхователем за невыполнение условий договора.

5.7. В случае причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного страховщик принимает все меры по возмещению ущерба и несет связанные с этим расходы. Факт причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного устанавливается по решению суда или иного органа, на который эта обязанность возлагается действующим законодательством.

Страховая организация вправе требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, возмещение ей расходов в пределах суммы, затраченной на оплату оказанной ему медицинской помощи, кроме случаев, когда вред причинен страхователем.

5.8. Застрахованные граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

5.9. Каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой полис начинает действовать с момента, указанного в договоре страхования.

Страховой медицинский полис выдается работающим гражданам администрацией предприятия по договоренности со страховщиком или непосредственно страховой организацией, а неработающему населению - страховой организацией или иным субъектом (органами жилищно-коммунального хозяйства и т.п.) по поручению страховщика. Действие страхового полиса прекращается с момента срока окончания договора. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику.

Неработающий гражданин при изменении постоянного места жительства должен возвратить полученный им полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту жительства.

5.10. Застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис при обращении за медицинской помощью. Они должны соблюдать режим и предписание врача. В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного, вызванного нарушением режима или предписаний врача, о чем экспертами составлен акт, страховщик, оплачивая последующие медицинские услуги, вправе предъявить иск застрахованному.

5.11. В случае смерти застрахованного страховой полис теряет силу и подлежит возврату страховщику.

5.12. При окончании медицинской помощи гражданам, независимо от места их проживания в пределах Нижегородской области, стоимость медицинских услуг возмещается застраховавшей их страховой медицинской организацией, а при отсутствии договора - органами здравоохранения.

5.13. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные для реализации программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

5.14. Страховая медицинская организация предоставляет страхователям право не реже одного раза в год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

5.15. Льготы по оказанию медицинской и лекарственной помощи отдельным категориям граждан определяются в соответствии с действующим законодательством территориальной программой.

Согласовано Директор департамента здравоох- ранения Нижегородской области А.В.Карцевский

Типовому договору, утвержденному постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41, не противоречит

6 апреля 1993 г.

ДОГОВОР N
обязательного медицинского страхования работающих граждан

г.Нижний Новгород................................................199__ г.

________________________________________________________________________

          (наименование страховой медицинской организации)

именуемой в дальнейшем Страховщик,  действующей  на  основании  Устава  и

лицензии ____________________________________________, с одной стороны, и

_________________________________________________________________________

             наименование предприятия, учреждения организации)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

лица,    занимающегося     индивидуальной     трудовой      деятельностью

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

лица свободной профессии, именуемой в дальнейшем Страхователь, действующего на основании Устава, положения, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и профинансировать оказание медицинских и иных услуг гражданам, включенным Страхователем в списки (прилагаются). Каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис установленного образца.

1.2. Объем медицинских и иных услуг определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области.

1.3. Страхователь принимает на себя уплату взносов обязательного медицинского страхования граждан, включенных в списки, в установленные настоящим договором сроки.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ....................... человек:

- работающие подростки 14-18 лет .................... чел.;

- женщины 19-40 лет ....................... чел., в том числе работающие во вредных условиях ......................чел.;

- женщины 41-55 лет ....................человек, в т.ч. работающие во вредных условиях ....................... человек;

- мужчины 19-40 лет ....................... .человек, в том числе работающие во вредных условиях ...................человек;

- мужчины 41-60 лет ........................человек, в том числе работающие во вредных условиях ...................человек;

- женщины старше 55 лет ........................человек, мужчины старше 60 лет ........................человек.

1.5. Страхователь не позднее ............ дней с момента заключения договора передает Страховщику списки застрахованных с указанием их фамилий, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства.

1.6. При изменении численности и списка застрахованных страхователь сообщает об этом Страховщику для последующего переоформления полисов.

1.7. Страхователь обязан предоставлять Страховщику информацию о показателях здоровья контингента застрахованных, включенных в списки.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

2.1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного по настоящему договору составляет ...................... рублей в год, ................процентов от начисленной оплаты труда по всем основаниям.

2.2. Страховые взносы уплачиваются страхователем ежемесячно к 20 числу по фонду оплаты труда за предыдущий месяц. Взносы перечисляются в .......................... на р/счет N................. в ............... ....................... банке г.Н.Новгорода.

2.3. Договор вступает в действие со дня поступления страховых взносов на р/счет ......................

2.4. Страхователь при изменении численности застрахованных производит перерасчет со страховщиком.

2.5. По решению органов государственного управления размер страхового взноса может быть уменьшен при стабильном уровне заболеваемости застрахованных или его снижении.

III. Срок действия договора

3.1. Срок действия договора устанавливается с "...." ............. 199__ г. по "...." ................... 199__ г.

3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действия договора не позднее чем за ......... дней до окончания срока договора, его действие продлевается на срок ............ .

IV. Ответственность сторон

4.1. Страхователь уплачивает ................................... за несвоевременное перечисление страховых вэносов пеню в размере ........... процентов несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки, что не освобождает его от уплаты страхового взноса.

По истечении .......... дней просрочки Страховщик вправе приостановить действие договора, уведомив об этом страхователя.

Расходы Страховщикам по уведомлению медицинских учреждений о приостановлении действия договора и его возобновлении возмещается Страхователем.

4.2. В случае отказа Страховщика организовать и профинансировать оказание застрахованному медицинских и иных услуг, предусмотренных Нижегородской территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также неполного или некачественного оказания такой услуги возврат страхователю ........ процентов страхового взноса, уплаты штрафа ............... рублей (или неустойки ................ процентов страхового взноса).

V. Порядок разрешения споров

5.1. Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

VI. Прочие условия

6.1. Страховщик обязан не реже 1 раза в год предоставить Страхователю или его представителям возможность осуществлять контроль за выполнением условий настоящего договора.

6.2. Другие условия по усмотрению сторон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. Юридические адреса сторон

Страховщик: 603006, г.Н.Новгород, ул.Грузинская, дом 48, р/счет N ........................ .

Страхователь: ......................................................

К договору прилагаются:

1. Списки застрахованных.

2. Страховые медицинские полисы каждому застрахованному

3. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские и иные услуги по настоящему договору.

Подписи сторон

Страховщик М.П.

Страхователь М.П.

Согласовано Директор департамента здравоох- ранения Нижегородской области А.В.Карцевский

Типовому договору, утвержденному постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41, не противоречит

6 апреля 1993 г.

ДОГОВОР N
обязательного медицинского страхования неработающих граждан

г.Нижний Новгород................................................199__ г.

________________________________________________________________________

          (наименование страховой медицинской организации)

именуемой в дальнейшем Страховщик,  действующей  на   основании   Устава,

лицензии ____________________________________________, с  одной  стороны,

_________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти)

именуемой в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и профинансировать оказание медицинских и иных услуг гражданам, в отношении которых заключен настоящий договор (в дальнейшем - застрахованные), включенные Страхователем в списки (прилагаются). Каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис установленного образца.

1.2. Объем медицинских и иных услуг определяется Нижегородской территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан.

Программа и перечень медицинских учреждений, оказывающих услуги, являются неотъемлемой частью настоящего договора.

1.3. Страхователь принимает на себя уплату взносов обязательного медицинского страхования граждан, включенных в списки, в установленные настоящим договором сроки.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ..................... человек, в том числе:

- детей от 0 до 14 лет ................. чел., в т.ч. до 3 лет ....;

- подростков от 15 до 18 лет ...................чел.,

- женщин от 19 до 40 лет ....................чел.,

- женщин от 41 до 55 лет ....................чел.,

- мужчин от 19 до 40 лет ....................чел.,

- мужчин от 41 до 60 лет ....................чел.,

- мужчин старше 60 лет ......................чел..

- женщин старше 55 лет ......................чел.,

в том числе инвалидов ВОВ .....................чел., участников ВОВ .....................чел.

1.5. При изменении численности и состава застрахованных Страхователь сообщает об этом Страховщику.

1.6. Страхователь не позднее .....................дней с момента подписания договора передает Страховщику списки застрахованных с указанием их фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, социального положения и постоянного места жительства.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

2.1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного составляет ........................рублей в.................. .

2.2. Страхователь уплачивает страховые взносы .................. за .................дней до начала .................... .

Взносы перечисляются в ..................... ... ..... на р/счет ... ............................. банка в г.Н.Новгороде.

2.3. Договор вступает в действие .............................

2.4. Страхователь при изменении численности застрахованных ежеквартально производит перерасчет со Страховщиком.

III. Срок действия договора

3.1. Срок действия договора с "...." ................. 199__ г. по "...." ................... 199__ г.

3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действия договора не позднее чем за три месяца, его действие продлевается на срок с "___" ............ 199__ г. по "___" ............ 199__ г. .

IV. Ответственность сторон

4.1. Страхователь уплачивает Страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов пеню за каждый день просрочки в размере ........... процентов несвоевременно уплаченной суммы, что не освобождает его от уплаты страхового взноса.

4.2. В случае невыполнения Страховщиком обязательств организовать и профинансировать оказание застрахованному медицинских и иных услуг, предусмотренных Нижегородской территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также неполного или некачественного оказания такой услуги, к нему применяются санкции:

возврат страхователю .................. процентов страхового взноса,

уплата штрафа ...................... рублей или неустойки .......... процентов страхового взноса

V. Прочие условия

5.1. Прочие условия на усмотрение сторон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. Юридические адреса сторон

Страховщик: 603006, г Н. Новгород, ул. Грузинская, дом 48 р/счет ............... в ............................ банке г.Н.Новгорода.

Страхователь ....................................................... .........................................................................

К договору прилагаются:

1. Список застрахованных.

2. Страховые медицинские полисы на каждого застрахованного.

3. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские и иные услуги по настоящему договору.

Подписи сторон

Страховщик М.П.

Страхователь М.П.