Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области избирательным объединением (избирательным блоком)

Приложение 1

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области

"_" _______ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) ________________________________ кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по ___________________ избирательному округу гражданина Российской Федерации ________________________________________________________________________,

родившегося _______________________, работающего _______________________,

проживающего ___________________________________________________________, (в случае наличия дополнительно указываются сведения в соответствии _________________________________________________________________________ с пунктом 9 статьи 36 Закона Нижегородской области "О выборах депутатов _________________________________________________________________________ Законодательного Собрания Нижегородской области")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (в соответствии с регистрацией)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи (число, месяц и год)

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (Собственноручно указанные фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

отчество, год рождения  (в  возрасте 18 лет - дополнительно день и  месяц

_________________________________________________________________________

рождения), адрес места жительства, серия, номер  и  дата  выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

или  заменяющего  его документа лица, собиравшего подписи, его подпись  и

                       дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты: _______________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись  и   дата   ее

внесения)