Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

Выборы главы местного самоуправления
_______________________________________
(наименование муниципального образования)

"____" _____________ _____ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком)  ____________________________________

_________________________________________________________________________

кандидатом  на  должность  главы   местного   самоуправления   гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

родившегося ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

(в случае наличия дополнительно указываются  сведения  в  соответствии  с

_________________________________________________________________________

пунктом 10 статьи 31 Закона Нижегородской области "О выборах глав

_________________________________________________________________________

 местного самоуправления в Нижегородской области")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия,номер и дата выдачи паспорта или заменя- ющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи (число, месяц и год)
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (Собственноручно указанные фамилия,

_________________________________________________________________________

                   имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

  (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его

документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения).

Кандидат:________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

_________________________________________________________________________

                     ее внесения)