Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист
Выборы главы местного самоуправления
_______________________________________
(наименование муниципального образования)
"____" _____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  группой  избирателей

(избирателем, в порядке самовыдвижения)  кандидатом  на  должность  главы

местного самоуправления гражданина Российской Федерации _________________

________________________________________________________________________,

родившегося ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________

(в случае наличия дополнительно указываются сведения в соответствии с

________________________________________________________________________

пунктом 10 статьи 31 Закона Нижегородской области "О выборах глав местного

самоуправления в  Нижегородской области")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия,номер и дата выдачи паспорта или заменя- ющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи (число, месяц и год)
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (Собственноручно указанные фамилия,

_________________________________________________________________________

                   имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

  (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его

документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения).

Кандидат:________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

_________________________________________________________________________

                     ее внесения)