Приложение. Типовая форма постановления-квитанции о взыскании с физического лица административного штрафа на месте совершения административного правонарушения

Приложение

к распоряжению Правительства

Нижегородской области

от 24 февраля 2004 г. N 70-р

Типовая форма

_________________________________________________________________________

(наименование      органа       (организации),       выдавшего       (ей)

постановление-квитанцию)

Постановление-квитанция N ____
о взыскании с физического лица административного штрафа на месте
совершения административного правонарушения

г. ________________                             " __ " ___________200  г.

(место составления)

_________________________________________________________________________

(фамилия,  инициалы,  должность   лица,   назначившего   административное

наказание)

_________________________________________________________________________

наложен административный штраф на________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество физического лица, адрес)

_________________________________________________________________________

                           за

_________________________________________________________________________

(административное правонарушение, время и место  его  совершения,  статья

Кодекса  Нижегородской  области  об   административных   правонарушениях,

предусматривающая    административную    ответственность    за     данное

правонарушение)

_________________________________________________________________________

в сумме ________________________________________________________________.

Штраф в сумме ___________________________________________________________

                              (прописью)

получил _______________________________________________________________ .

             (фамилия, инициалы, должность лица, назначившего

                   административное наказание, подпись)

Постановление-квитанцию получил _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество физического лица,

_________________________________________________________________________

                              подпись, дата)

Постановление-квитанция составляется в двух экземплярах.