Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(нефинансовые меры поддержки)

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля, 31 октября 2008 г.

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наименование проекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель обращения: предоставление инвестиционному проекту статуса

приоритетного проекта Нижегородской области с оказанием

государственной поддержки в форме нефинансовых мер государственной

поддержки инвестиционной деятельности в соответствии со статьей 19

Закона Нижегородской области от 31 декабря 2004 года N 180-З "О

государственной поддержке инвестиционной деятельности

на территории Нижегородской области".

_________________________________________________ код /-----------------\

                                                      \-----------------/

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в капитальные вложения _______________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

                                      тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков_________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Количество рабочих мест по проекту ___________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 31 октября 2008 г. N 80-к настоящая заявка дополнена пунктом 12.1

12.1. Источники трудовых ресурсов ____________________________________________

13. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

14. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

15. Адресные ориентиры  земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

16. Предполагаемые налоговые поступления по проекту  в  консолидированный

бюджет Нижегородской области при выходе на  максимальный  запланированный

объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17. Ожидаемая ежегодная  прибыль  по  проекту  (до  налогообложения)  при

выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ,

услуг ______________ тыс. руб.

18. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

______________________________                          _________________

     (Ф.И.О., должность)                                 (подпись, дата)

М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявке
на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего
на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области
(нефинансовые меры поддержки)

1. Копии заполненной заявки в 4-х экземплярах.

2. Нотариально заверенные копии устава, учредительного договора или решения учредителей (учредителя), свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

3. Бизнес-план, содержащий описание проекта, отражающий основные социальные, производственные и экономические пока