Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(нефинансовые меры поддержки)

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля, 31 октября 2008 г.

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наименование проекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель обращения: предоставление инвестиционному проекту статуса

приоритетного проекта Нижегородской области с оказанием

государственной поддержки в форме нефинансовых мер государственной

поддержки инвестиционной деятельности в соответствии со статьей 19

Закона Нижегородской области от 31 декабря 2004 года N 180-З "О

государственной поддержке инвестиционной деятельности

на территории Нижегородской области".

_________________________________________________ код /-----------------\

                                                      \-----------------/

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в капитальные вложения _______________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

                                      тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков_________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Количество рабочих мест по проекту ___________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 31 октября 2008 г. N 80-к настоящая заявка дополнена пунктом 12.1

12.1. Источники трудовых ресурсов ____________________________________________

13. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

14. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

15. Адресные ориентиры  земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

16. Предполагаемые налоговые поступления по проекту  в  консолидированный

бюджет Нижегородской области при выходе на  максимальный  запланированный

объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17. Ожидаемая ежегодная  прибыль  по  проекту  (до  налогообложения)  при

выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ,

услуг ______________ тыс. руб.

18. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

______________________________                          _________________

     (Ф.И.О., должность)                                 (подпись, дата)

М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявке
на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего
на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области
(нефинансовые меры поддержки)

1. Копии заполненной заявки в 4-х экземплярах.

2. Нотариально заверенные копии устава, учредительного договора или решения учредителей (учредителя), свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

3. Бизнес-план, содержащий описание проекта, отражающий основные социальные, производственные и экономические показатели, содержащий поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта в 2-х экземплярах.

4. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, действительная на дату подачи заявки.

5. Заверенные копии квартальной (форма N 1 "Бухгалтерский баланс", форма N 2 "Отчет о прибылях и убытках") и годовой (форма N 1 "Бухгалтерский баланс", форма N 2 "Отчет о прибылях и убытках", форма N 3 "Отчет об изменениях капитала" форма N 4 "Отчет о движении денежных средств", форма N 5 "Приложение к бухгалтерскому балансу") бухгалтерской отчетности за три предыдущих календарных года и за текущий год со штампами налогового органа о принятии отчетности (или за меньший период, если организация существует менее 3 лет).

6. Заключение независимого аудитора на представленную ежегодную бухгалтерскую отчетность за предшествующий подаче заявки отчетный период.

7. Расчет бюджетной эффективности проекта по форме, установленной министерством инвестиционной политики Нижегородской области.

8. Документы, подтверждающие возможность реализации товаров, работ, услуг, создаваемых при реализации инвестиционного проекта (протоколы о намерениях, договоры, контракты и др.).

9. Документы, подтверждающие права пользования земельным участком, на котором будет реализовываться данный инвестиционный проект (свидетельство о праве собственности, договор аренды).

10. Список наиболее крупных акционеров (участников) организации (для юридических лиц).

11. Иные документы в зависимости от тематики проекта, необходимые для проведения экспертизы проекта (по запросу министерства инвестиционной политики Нижегородской области).

Также желательно представить следующие документы:

1. Документы, подтверждающие поддержку инвестиционного проекта органами местного самоуправления муниципального образования, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта.

2. В случае, если для реализации инвестиционного проекта планируется привлечение заемных средств, документы, подтверждающие возможность их привлечения (комфортные письма банков, договора о намерениях, предварительные соглашения и т.п.).