Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(возмещение из средств областного бюджета части затрат
на уплату процентов за пользование кредитами коммерческих банков)

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля, 31 октября 2008 г.

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наименование проекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель обращения: предоставление инвестиционному проекту статуса приоритетного

проекта Нижегородской области с оказанием государственной поддержки в форме

частичной компенсации инвесторам процентной ставки по кредитам, привлекаемым для

реализации приоритетных инвестиционных проектов Нижегородской области в порядке,

установленном Правительством Нижегородской области, в соответствии со статьей 12

Закона Нижегородской области от 31 декабря 2004 года N 180-З "О государственной

поддержке инвестиционной деятельности на территории Нижегородской области".

_________________________________________________ код /-----------------\

                                                      \-----------------/

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в капитальные вложения _______________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

                                      тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков_________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Сумма возмещения из средств областного бюджета части затрат по уплате

процентов за пользование кредитом коммерческого банка в период действия

инвестиционного соглашения (за ___мес.) ______________ тыс. руб.

                                      тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
сумма возмещения

12.1. Наименование банка - кредитора

_________________________________________________________________________

12.2. Сумма кредита_____________________________ тыс. руб.

12.3. Процентная ставка по кредиту _____________ %

12.4. Дата предполагаемого получения кредита _____________.

13. Количество рабочих мест по проекту ___________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 31 октября 2008 г. N 80-к настоящая заявка дополнена пунктом 13.1

13.1. Источники трудовых ресурсов ____________________________________________

14. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

15. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

16. Адресные ориентиры  земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

17. Предполагаемые налоговые поступления по проекту  в  консолидированный

бюджет Нижегородской области:

17.1. в период действия инвестиционного соглашения с учетом  компенсации

части затрат по уплате процентов за пользование кредитом коммерческого

банка (за _____ мес.):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17.2. по окончании действия инвестиционного соглашения и выходе на

максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг

(ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

18. Ожидаемая ежегодная  прибыль  по  проекту  (до  налогообложения)  при

выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ,

услуг ______________ тыс. руб.

19. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

______________________________                          _________________

     (Ф.И.О., должность)                                 (подпись, дата)

Перечень документов, прилагаемых к заявке
на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего
на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области
(возмещение из средств областного бюджета части затрат
на уплату процентов за пользование кредитами коммерческих банков)

1. Копии заполненной заявки в 4-х экземплярах.

2. Бизнес-план, содержащий описание проекта, отражающий основные социальные, производственные и экономические показатели, содержащий поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов