Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (о дополнении адреса места осуществления деятельности)

Приложение N 1

к приказу лицензионной палаты

Нижегородской области

от 28 июля 2006 г. N 3097

В Лицензионную палату Нижегородской области

1. Заявление о предоставлении лицензии
(о дополнении адреса места осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

  в том числе, фирменное наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

      юридического лица, (ф.и.о. индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

         данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

директор (индивидуальный предприниматель)________________________________

                  (ф.и.о. данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

место нахождения_________________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

       (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый

                    государственный реестр)

ИНН______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

                                  органе)

ОКПО_____________________________________________________________________

            (данные документа статистического учета)

просит  предоставить  лицензию  (дополнить  адрес   места   осуществления

деятельности) на ________________________________________________________

                 (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на территории Нижегородской области Российской Федерации сроком на 5 лет.

Контактный телефон ______________________________________________________

                       (указывается номер телефона и код города)

__________________________  ________________________  _______________________

(должность уполномоченного  (подпись уполномоченного  (ф.и.о. уполномоченного

           лица)                        лица)                  лица)

М.П.

"__"______________________200_г.