Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 2

к приказу лицензионной палаты

Нижегородской области

от 28 июля 2006 г. N 3097

В Лицензионную палату Нижегородской области

2. Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

  в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

юридического лица,

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о. индивидуального предпринимателя, данные документа,

                      удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

директор (индивидуальный предприниматель)________________________________

                  (ф.и.о. данные документа, удостоверяющего его личность)

место нахождения_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

      (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый

                     государственный реестр)

ИНН:_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

                               органе)

ОКПО:____________________________________________________________________

               (данные документа статистического учета)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

_________________________________________________________________________

     (серия, регистрационный номер, дата предоставления, наименование

             лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

на ______________________________________________________________________

     (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

в связи__________________________________________________________________

                  (указывается причина переоформления лицензии)

Контактный телефон ______________________________________________________

                       (указывается номер телефона и код города)

__________________________  ________________________  _______________________

(должность уполномоченного  (подпись уполномоченного  (ф.и.о. уполномоченного

           лица)                        лица)                  лица)

М.П.

"__"______________________200_г.