Приложение N 2. Подписной лист (Выборы главы местного самоуправления)

Приложение N 2

Подписной лист

     Выборы главы местного самоуправления

     ____________________________________________  "_____"   _______ года

        (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

                                                       (наименование

_________________________________________________________________________

  инициатора выдвижения: избирательное объединение, избирательный блок)

     кандидатом на должность главы местного самоуправления_______________

_________________________________________________________________________

     (наименование  муниципального  образования  (в   случае   нахождения

муниципального   образования   на   территории   другого   муниципального

образования -  наименование  муниципального  образования,  на  территории

которого находится другое муниципальное образование)

     Нижегородской области гражданина Российской Федерации_______________

________________________________________________________________________,

     родившегося _______________________, работающего __________________,

     проживающего ______________________________________________________.

------------------------------------------------------------------------\

N   |Фамилия,       |Год        |Адрес     |Серия,   |Подпись |Число,   |

п/п,|имя,           |рождения   |места     |номер и  |        |месяц  и |

    |отчество       |(в возрасте|жительства|дата     |        |год      |

    |               |18 лет -   |          |выдачи   |        |внесения |

    |               |число и    |          |паспорта |        |подписи  |

    |               |месяц      |          |или заме-|        |         |

    |               |рождения)  |          |няющего  |        |         |

    |               |           |          |его      |        |         |

    |               |           |          |документа|        |         |

----+---------------+-----------+----------+---------+--------+---------|

1.  |               |           |          |         |        |         |

----+---------------+-----------+----------+---------+--------+---------|

2.  |               |           |          |         |        |         |

------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                    и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.