Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов
представительных органов
муниципальных образований
в Нижегородской области"

Подписной лист

Выборы депутатов

____________________________________________________________________ _____

(наименование представительного органа муниципального образования)

"__" ____________ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N __________

гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________ ____,

родившегося _______________________________________________________,

работающего _______________________________________________________,

проживающего ______________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _____

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ _____

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________ _____

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

____________________________________________________________________ _____

адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашеннной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.