Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах глав муниципальных
образований в Нижегородской области"

Подписной лист

Выборы главы ____________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

"___"____________ _____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования гражданина Российской Федерации ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________________________________________,

работающего _______________________________________________________,

проживающего ______________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(собственноручно указанные фамилия, имя,

____________________________________________________________________ _____

отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или

____________________________________________________________________ _____

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

____________________________________________________________________ _____

или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

____________________________________________________________________ _____

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _____

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашеннной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.