Приложение 2. Форма подписного листа (выборы губернатора Нижегородской области)

Приложение 2

Подписной лист
Выборы губернатора Нижегородской области
"___" ________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой избирателей (избирателем, в порядке самовыдвижения) кандидатом на должность губернатора Нижегородской области гражданина Российской Федерации ______________________________________________, родившегося ____________,

работающего ______________________________________,

проживающего _____________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (в соответ- ствии с ре- гистрацией)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись иэби- рателя	Дата внесения подписи (число, месяц год)

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

          (Собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, год рождения

     ____________________________________________________________________

       (в возраста 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), адрес

     ____________________________________________________________________

     места  жительства,  серия,  номер  и  дата   выдачи   паспорта   или

     ____________________________________________________________________

     заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его  подпись  и

     дата ее внесения)

Кандидат на должность губернатора: _________________________________ _________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)