Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Нижегородской области

"О выборах депутатов Законодательного

Собрания Нижегородской области"

Подписной лист N ______

Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области
"__"__________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного  Собрания  Нижегородской   области   по   одномандатному

избирательному  округу  N  _________  гражданина   Российской   Федерации

______________________________________,  родившегося____________________,

      (фамилия, имя, отчество)                          (дата рождения)

работающего_____________________________________________________________,

             (основное место работы или службы, занимаемая должность)

проживающего____________________

             (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства _______________ наименование субъекта РФ, _______________ района, города	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                            (Собственноручно  указанные  фамилия,  имя,

_________________________________________________________________________

отчество,  дата  рождения,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

_________________________________________________________________________

подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашеннной судимости