Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Нижегородской области

от 7 июня 1995 г. N 5-З

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность Губернатора Нижегородской области Иванова Ивана Ивановича, родившегося 15 апреля 1958 года, работающего главой местного самоуправления города Северска, проживающего в поселке Центральном Северского района Нижегородской области.

NN пп	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта, удостоверения личности или военного билета для военнослужащих	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Подписной лист удостоверяю:

-----------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

-----------------------------------------------------------------

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Кандидат на должность губернатора

Иванов И.И.

(дата и место сбора подписей)