Приложение N 5. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре

Приложение N 5

к Положению о порядке

оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования Нижегородской области

группа ЛПУ ____________________

Реестр на оплату медицинской помощи
в стационаре ___________________________________________ (наименование учреждения)

за _________ месяц _____ года

по работающему (неработающему) населению

N п п	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинс- кой карты	N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающего	Наименование филиала, где застрахован гражданин	Наименование Профиля Койки	Код МКБ-X	Дата госпи- тали- зации	Дата выписки
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Факти- ческое число койко- дней	Нормативное число койко-дней	Отклонение факт. койко-дней от норм, койко-дней	Тариф за 1 койко-день	Исход лечения	Стоимость лечения к оплате	Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного	Обоснование сроков превышения лечения
10	11	12	13	14	15	16	17

Главный врач ЛПУ

Главный бухгалтер ЛПУ

Место печати