Приложение. Форма подписного листа

Приложение

к Закону Нижегородской области

"О референдуме Нижегородской области"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

референдума Нижегородской области _______________________________________

_________________________________________________________________________

             формулировка  вопроса  (вопросов)

     Инициативная группа зарегистрирована решением комиссии Нижегородской

области   от   "_____"________________г.,    N_______,    регистрационное

свидетельство N_______, выдано "______"_________г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи

Подписной лист удостоверяю _________________________________________

(Собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)