Приложение. Список лиц, утративших вследствие чрезвычайной ситуации, произошедшей на территории Нижегородской области (район области, населенный пункт)

Приложение
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки гражданам,
пострадавшим в результате
лесных пожаров, произошедших
на территории Нижегородской области в 2010 году

Список N ___ лиц, утративших________________________ вследствие
чрезвычайной ситуации, произошедшей на территории
___________________________________________ Нижегородской области
(район области, населенный пункт)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (с указанием реквизитов)	Адрес регистрации гражданина	Адрес утраченного имущества	Сумма выплаты (руб.)
Глава органа местного самоуправления _______________________ (расшифровка подписи, печать)