Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведении местного референдума

Приложение

к Закону Нижегородской области

"О местном референдуме в

Нижегородской области"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

     Инициативная    группа    зарегистрирована     решением     комиссии

муниципального образования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

от  "_____"________________г.,  N _______, регистрационное  свидетельство

N _______, выдано "______"_________г.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

     (Собственноручно  указанные  фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места

жительства, дата рождения, серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его

документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)