Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области
"__"______ ____ года
(областной список кандидатов заверен избирательной комиссией
Нижегородской области "___"______ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области  от

____________________________________________________, во  главе  которого

находятся:

1. (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или во главе службы, занимаемая должность, место жительство кандидата)

2.

3.

Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 38 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.