Приложение 4. Протокол N ___ об административном правонарушении, совершенном физическим лицом

Приложение 4

к Постановлению

избирательной комиссии

Нижегородской области

от 5 августа 2005 года N 381

Протокол N ____
об административном правонарушении, совершенном физическим лицом

"______" _______________ 2005 г.            _____________________________

                                            (место составления протокола)

Я,_______________________________________________________________________

      (Ф.И.О. члена избирательной комиссии с правом решающего голоса)

составил(а) настоящий протокол в том, что

_________________________________________________________________________

                  (ФИО, место жительства, (телефон),

_________________________________________________________________________

  дата и место рождения, место работы лица, совершившего правонарушение)

являясь__________________________________________________________________

           (кандидатом, зарегистрированным кандидатом, уполномоченным

_________________________________________________________________________

   представителем избирательного объединения, иным лицом, имеющим иной

    статус в избирательном процессе, предусмотренный соответствующим

                    законом о выборах, - нужное вписать)

совершил(а) административное правонарушение______________________________

_________________________________________________________________________

         (время и место, краткое изложение сути правонарушения)

_________________________________________________________________________

ответственность за которое предусмотрена частью ____ статьи _____ Кодекса

РФ "Об административных правонарушениях".

     Протокол составлен на основании материалов, подготовленных

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. члена избирательной комиссии с правом решающего голоса)

по факту обнаружения совершенного________________________________________

                                        (ФИО лица, совершившего

_________________________________________________________________________

                    административное правонарушение)

административного правонарушения.

_________________________________________________________________________

 (инициалы, фамилия лица, совершившего административное правонарушение)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьями 25.1.-25.10.

Кодекса РФ "Об административных правонарушениях".

   Объяснение лица, совершившего правонарушение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ______________________________________________

                            (подпись лица, совершившего административное

                             правонарушение)

     Протокол  составлен  в  присутствии  свидетеля  (ей),   потерпевшего

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать фамилии, адреса свидетелей и потерпевших)

     К протоколу прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть):

     1. Объяснения лица, совершившего административное правонарушение,  и

его замечания по содержанию протокола

     2. Объяснения лица, совершившего правонарушение, о мотивах отказа от

подписания протокола

     3. Показания свидетелей и потерпевших

     4. Иные документы (указать какие)

_____________________________________________       _____________________

    (подпись члена избирательной комиссии            (инициалы, фамилия)

    с правом решающего голоса)

_____________________________________________       _____________________

 (подпись лица, совершившего административное        (инициалы, фамилия)

 правонарушение)

Копию протокола об административном правонарушении получил

_____________________________________________       _____________________

 (подпись лица, совершившего административное        (инициалы, фамилия)

 правонарушение)

_____________________________________________       _____________________

       (подпись потерпевшего)                        (инициалы, фамилия)

                                     "____" _____________________ 2005 г.