Приложение 4. Заявка на противотуберкулезные препараты, планируемые для льготного отпуска больным и лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, имеющим право на получение государственной социальной помощи

Приложение 4

к приказу министерства

здравоохранения Нижегородской области

и территориального фонда ОМС

от 29 июня 2005 г. N 573-В/159-О

Заявка _______________________
(наименование ЛПУ)
на _________ квартал 2005 года на противотуберкулезные препараты,
планируемые для льготного отпуска больным и лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом,
имеющим право на получение государственной социальной помощи

NN п/п	Международное непатентованное название	Торговое наименование (с указанием дозировки, фасовки и формы выпуска)	Кол-во человек	Доза ЛС (сут.)	Кол-во упаковок на________ квартал 2005 года	В том числе на месяц

Главный врач______________________

               (наименование ЛПУ)

___________________________Подпись

М.П.

Руководитель аптечного предприятия____________________________________

                                   (наименование аптечного предприятия)

___________________________Подпись

М.П.