Приложение 1. Справка о медицинском освидетельствовании иностранных граждан, ходатайствующих о получении разрешения на временное проживание, виде на жительство или разрешении на работу

Штамп ЛПУ

Приложение 1

Справка N __
о медицинском освидетельствовании иностранных граждан,
ходатайствующих о получении разрешения на временное проживание,
виде на жительство или разрешении на работу

                    Дата выдачи "__" __________ 20__г.

Дана_____________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

ходатайствующему в получении разрешения на временное проживание, виде  на

жительство, на работу (нужное подчеркнуть)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Прибывшему(ей) из _______________________________________________________

Проживающему  в   Российской   Федерации   временно/постоянно   (ненужное

зачеркнуть) по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

в том, что он (она) прошел(а) обследование на

Вид обследования	Дата	Результат	Подпись председателя врачебной комиссии ЛПУ
Туберкулез
ВИЧ-инфекция
Лепра (Болезнь Гансена)
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (сифилис, хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид)

* в графе "результат" указывать "не выявлено", в случае выявления указанных заболеваний указывается клинический диагноз; "подпись председателя врачебной комиссии ЛПУ" заверять круглой печатью ЛПУ.