Приложение 5. Заявка ЛПУ на ____ квартал 2005 года на противотуберкулезные препараты, планируемые для льготного отпуска больным и лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, имеющим право на получение государственной социальной помощи

Приложение 5

минздрава и ТФОМС области

от 26 апреля 2005 г. N 318-в/94-о

Заявка
___________________________________
(наименование ЛПУ)
на ______ квартал 2005 года на противотуберкулезные препараты,
планируемые для льготного отпуска больным и лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, имеющим право на
получение государственной социальной помощи

NN п/п	Международное непатентованное название	Торговое наименование (с указанием дозировки, фасовки и формы выпуска)	Кол-во человек	Доза ЛС (сут.)	Кол-во уп. на______ квартал 2005 года	В том числе на месяц
NN п/п	Международное непатентованное название		Кол-во человек	Доза ЛС (сут.)	Кол-во уп. на______ квартал 2005 года

Главный врач

             -------------------------------

                   (наименование ЛПУ)

                 Подпись

----------------

      МП

Руководитель

аптечного предприятия

                      ------------------------------------

                      (наименование аптечного предприятия)

                 Подпись

----------------

      МП

<< Приложение 4. Заявка ЛПУ на _____ 2005 года на противотуберкулезные препараты, планируемые для льготного отпуска больным и лицам, находящимся...		Приложение 1 >> к Порядку. Информация о поступлении противотуберкулезных препаратов ______ 2005 года
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.