Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4

к приказу министра экономики

Нижегородской области

от 24 октября 2006 г. N 100

Акт проверки N __

"__" __________ 2006 года                                   г. Н.Новгород

     Настоящий акт проверки составлен ___________________________________

(ФИО должностного лица, составившего  акт),  в  соответствии  с  приказом

министра экономики Нижегородркой области от ________________ N __________

"О проведении проверки"

     ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ

_________________________________________________________________________

 (наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество, должность

_________________________________________________________________________

    представителя юридического лица или представителя индивидуального

_________________________________________________________________________

предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятия по контролю)

_________________________________________________________________________

         (дата, время и место проведения мероприятия по контролю)

     БЫЛО ВЫЯВЛЕНО

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах мероприятия по контролю, в том числе о выявленных

_________________________________________________________________________

       нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается

_________________________________________________________________________

              ответственность за совершение этих нарушений)

     С АКТОМ ПРОВЕРКИ ОЗНАКОМЛЕН __________ (дата, подпись представителя)

     ОТ ОЗНАКОМЛЕНИЯ С АКТОМ ПРОВЕРКИ ОТКАЗАЛСЯ _________________________

(дата и подпись должностного лица, составившего акт)

Подпись должностного лица, составившего акт _______ (расшифровка подписи)

Приложения к акту на ____ л. в 1 экз.