Приложение 3. Удостоверение медицинского работника, сопровождающего организованные детские коллективы

Приложение 3

к приказу

департамента здравоохранения

Нижегородской области и

управления Роспотребнадзора по области

от 24 апреля 2006 г. N 395-в/22-о

Удостоверение

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

диплом N ________________ выдан _________________________________________

                                    (наименование учебного заведения)

__________________________________ дата выдачи _________________________,

работающий в должности __________________________________________________

в ______________________________________________________________________,

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

прошел инструктаж  по  вопросам  обеспечения  медицинской  помощи  детям,

гигиены и эпидемиологии.

С СП 2.5.1277-03 "Санитарно-эпидемиологические  требования  к  перевозкам

железнодорожным   транспортом   организованных    детских    коллективов"

ознакомлен

                                               __________________________

                                                 (подпись медработника)

                  Допущен для медицинского сопровождения

организованной группы детей в количестве _______________________ человек,

выезжающей __________________ поездом N ________, маршрут _______________

           (дата отправления)

со станции ______________________________________________________________

до станции назначения ___________________________________________________

в оздоровительный лагерь ________________________________________________

                                      (наименование, адрес)

________________________________________________________________________,

возвращающейся __________________ поездом N ________, маршрут ___________

               (дата отправления)

со станции ______________________________________________________________

до станции назначения __________________________________________________.

Руководитель органа управления

здравоохранением или ЛПУ

_________________________________    ____________________________________

       (наименование ЛПУ)                         (Ф.И.О., МП)

Начальник отдела надзора за

условиями воспитания и обучения

ТУ Роспотребнадзора

по Нижегородской области             ____________________________________

                                                  (Ф.И.О., МП)

Дата ____________________________