Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (о дополнении адреса места осуществления деятельности)

Информация об изменениях:

Приказом Лицензионной палаты Нижегородской области от 18 января 2007 г. N 61 форма заявления о предоставлении лицензии (о дополнении адреса места осуществления деятельности) утверждена в новой редакции

См. текст формы в предыдущей редакции

Приложение N 1

к приказу лицензионной палаты

Нижегородской области

от 28 июля 2006 г. N 3097

В Лицензионную палату

Нижегородской области

Заявление о предоставлении лицензии
(о дополнении адреса места осуществления деятельности)

С изменениями и дополнениями от:

18 января 2007 г.

_________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

             в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

         и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

      (ф.и.о. индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

               удостоверяющего его личность)

директор (индивидуальный предприниматель) _______________________________

              (ф.и.о. данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

место нахождения ________________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес __________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН____________________;________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

                       в единый государственный реестр)

ИНН ____________________;________________________________________________

________________________________________