Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Лицензионной палаты Нижегородской области от 18 января 2007 г. N 61 форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии утверждена в новой редакции

См. текст формы в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу лицензионной палаты

Нижегородской области

от 28 июля 2006 г. N 3097

В Лицензионную палату

Нижегородской области

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

С изменениями и дополнениями от:

18 января 2007 г.

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

                      в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

            и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

      (ф.и.о. индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

                  удостоверяющего его личность)

директор (индивидуальный предприниматель) _______________________________

_________________________________________________________________________

          (ф.и.о. данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

место нахождения ________________________________________________________

                 (указывается адрес места нахождения юридического  лица)

_________________________________________________________________________

          (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН____________________;________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

                     в единый государственный реестр)

ИНН ____________________;________________________________________________

               (данные документа о постановке соискателя лицензии

                         на учет в налоговом органе)

     Сведения, указанные в подпунктах "б" и "в"  пунктов  5  Положений  о

лицензировании заготовки, переработки и реализации лома цветных  (черных)

металлов, утвержденных постановлением Правительства Российской  Федерации

от 14 декабря 2006 года N 766:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, регистрационный номер, дата предоставления, наименование

           лицензирующего органа предоставившего лицензию)

на ______________________________________________________________________

           (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

в связи _________________________________________________________________

                 (указывается причина переоформления лицензии)

Контактный телефон  _____________________________________________________

                         (указывается номер телефона и код города)

______________________________            __________________________

_______________________   _________________________   ______________________

     (должность                     (подпись                 (ф.и.о.

уполномоченного лица)        уполномоченного лица)     уполномоченного лица)

М.П.

"_______"_________________200__г.