Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу лицензионной палаты

Нижегородской области

от 18 января 2007 г. N 61

В Лицензионную палату

Нижегородской области

Уведомление
о намерении осуществлять лицензируемую деятельность
на территории Нижегородской области

__________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

             в том числе фирменное наименование,

__________________________________________________________________________

             и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________

     (ф.и.о. индивидуального предпринимателя, данные документа,

                     удостоверяющего его личность)

__________________________________________________________________________

директор (индивидуальный предприниматель) ________________________________

                  (ф.и.о., данные документа, удостоверяющего его личность)

__________________________________________________________________________

место нахождения _________________________________________________________

                   (указывается адрес места нахождения юридического лица)

__________________________________________________________________________

         (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории

                           Нижегородской области

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОГРН____________________;_________________________________________________

__________________________________________________________________________

    (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый

                       государственный реестр)

ИНН ____________________;_________________________________________________

__________________________________________________________________________

          (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

                            в налоговом органе)

Лицензируемый вид деятельности ___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата   предполагаемого   начала   осуществления    лицензируемого    вида

деятельности на территории Нижегородской области:

__________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________________

                            (указывается номер телефона и код города)

_______________________   _________________________   ______________________

     (должность                     (подпись                 (ф.и.о.

уполномоченного лица)        уполномоченного лица)     уполномоченного лица)

М.П.

"___"_________________200__г.