Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу лицензионной палаты

Нижегородской области

от 18 января 2007 г. N 61

В Лицензионную палату

Нижегородской области

Заявление
о предоставлении лицензии
(о дополнении адреса места осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

             в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

         и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

      (ф.и.о. индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

               удостоверяющего его личность)

директор (индивидуальный предприниматель) _______________________________

              (ф.и.о. данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

место нахождения ________________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес __________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН____________________;________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

                       в единый государственный реестр)

ИНН ____________________;________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

_________________________________________________________________________

                           в налоговом органе)

     просит предоставить лицензию (дополнить  адрес  места  осуществления

деятельности) на ________________________________________________________

                  (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на территории Нижегородской области Российской Федерации сроком на 5 лет.

Контактный телефон ______________________________________________________

                            (указывается номер телефона и код города)

_______________________   _________________________   ______________________

     (должность                     (подпись                 (ф.и.о.

уполномоченного лица)        уполномоченного лица)     уполномоченного лица)

М.П.

" ___ " _______________ 200_ г.