Приложение 4

Приложение 4

к приказу департамента здравоохранения

и ТФОМС области

от 21 марта 2007 г. N 318-в

"Приложение 10

Уведомление о финансировании N 4

от "___" _________ 200_ г.

                                                           Главному врачу

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

     Представленные Вами счет N _________ от "___" ___________ 200_ г. на

сумму ______________________ руб. _____ коп. __________________

     (сумма прописью)

     ___________________________________________________ и  реестр  счета

за  проведенную  дополнительную  диспансеризацию  граждан,  работающих  в

учреждениях бюджетной сферы, за ________________________ 200_ г.

                                        (месяц)

     принят к оплате: _____________________ в сумме  ____________________

руб. _____ коп. (полностью, частично)

________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

Отклонена оплата по следующим позициям реестра счета:

N п/п	N позиций реестра счета	Стоимость <*> дополнительной диспансеризации по реестру счета (руб.)	Код выявленных дефектов и нарушений	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)
	ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ:

Директор _________________________

__________________________________

                                                    ___________________

  (наименование филиала ТФОМС)      (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ________________

__________________________________

                                                    ___________________

  (наименование филиала ТФОМС)      (подпись)              (Ф.И.О.)

Эксперт __________________________

__________________________________

                                                    ___________________

  (наименование филиала ТФОМС)      (подпись)            (Ф.И.О.)

(при наличии должности в филиале))

М.П.".