Приложение 3

Приложение 3

к приказу департамента здравоохранения

и ТФОМС области

от 21 марта 2007 г. N 318-в

"Приложение 2

Акт
экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации
первичный; продолжение <*>
(нужное подчеркнуть)

     1. Населенный пункт __________________________________________

     2. Наименование ЛПУ __________________________________________

     3. Проверяемый период ________________________________________

     4. Эксперт (члены экспертной группы) _________________________

                                          (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     5. Общее число проанализированных документов _________________

     6. Размер уменьшения финансирования __________________________

                                             (сумма прописью)

________________________________________________________________ __

N по реестру счета	N медицинских карт амбулаторного больного	Стоимость дополнительной диспансеризации по реестру счета	Коды выявленных дефектов и нарушений <**>	Сумма, подлежащая возврату на счет ТФОМС
ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ВОЗВРАТУ НА СЧЕТ:				ТФОМС ----------- (результат занести в п. 6 акта)

Примечание: <*> При необходимости продолжения акта заполняются п. 1, 2, 4.

<**> Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений согласно разделу 5.2 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг", таблицы 5.".