Приложение 6. Форма списка лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение

Приложение 6.

Форма списка лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным
на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными
геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями
неясной этиологии, имеющими важное международное значение

     По случаю подозрения на: ___________________________________________

     Больной/ая: ________________________________________________________

     МЛПУ _______________________________________________________________

     Отделение, палата, кабинет _________________________________________

     Домашний очаг (адрес): _____________________________________________

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства (постоянное в данной местности)	Место работы (название предприятия, учреждения, адрес)	Путь следования (вид транспорта)	Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта)	Наличие прививок (в зависимости от подозреваемого заболевания), когда проводились (со слов)

     Подпись лица, составившего список (Ф.И.О., занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

     Дата и час составления списка ______________________________________