Приложение 4

Приложение 4

к приказу

департамента здравоохранения

и ТФОМС области

от 1 октября 2007 г. N 1210-в/270-о

Приложение 10

Уведомление о финансировании N 4

от "__" __________ 200_ г.

                                                           Главному врачу

                                               __________________________

                                               (наименование медицинского

                                                              учреждения)

                                               __________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

     Представленные Вами счет N ___________ от "__" ___________  200_  г.

на сумму __________________________ руб. ____________ коп. ______________

              (сумма прописью)

___________________________________________________  и  реестр  счета  за

проведенную  дополнительную   диспансеризацию   граждан,   работающих   в

учреждениях бюджетной сферы (диспансеризации находящихся  в  стационарных

учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей)  за

________________ 200__ г., (месяц)

(нужное подчеркнуть)

принят к оплате:

___________________________ в сумме ____________ руб. ______ коп. _______

   (полностью, частично)

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     Отклонена оплата по следующим позициям реестра счета:

N п/п	N позиций реестра счета	Стоимость диспансеризации по реестру счета (руб.)	Код выявленных дефектов и нарушений	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)
ИТОГО оплата отклонена на сумму:

Директор _______________________________               _______________

              (ТФОМС, филиала ТФОМС)       (подпись)       (Ф.И.О.)

________________________________________

Главный бухгалтер ______________________               _______________

                  (ТФОМС, филиала ТФОМС)   (подпись)       (Ф.И.О.)

________________________________________

Эксперт ________________________________               _______________

________________________________________   (подпись)       (Ф.И.О.)

   (ТФОМС, филиала ТФОМС (при наличии

         должности в филиале))

М.П.